申请书（样式）

  （被） 申 请 人 被 （申） 请 人

  姓名 张 三 单位名称 北京新动力工程技术有限公司

  性别 男 企业性质 美国独资

  民族 汉 境外合资方名称

  出生日期 1986.11.16 （负责人）

  法定代表人 姓名 李四

  经常居住地 西城区**街**小区*号 性别 男

  通讯地址 西城区*街*小区*号 职务 董事长

  户口性质 城镇 住所地 西城区*街32号

  是否签合同 是

  办公地或经营地 朝阳区*街30号

  身份证件类型 身份证

  身份证件号码 11011119861116**** 法人代码

  联系电话 139123456** 联系电话 84837266

  请求事项：

  1.请求裁决被申请人支付2019年4月1日至25日的工资3000元；

  2.请求裁决被申请人支付2019年1月24日至28日的加班费1724元

  3.请求裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金20000元。

  事实和理由：

  本人于2018年1月6日入职被申请人处工作，签订了为期两年的劳动合同，劳动合同期限为2018年1月6日至2019年1月5日。因被申请人拒不支付本人2019年4月1日至25的工资3000元，依据《劳动法》第五十条的规定，被申请人应当支付拖欠的工资3000元。2019年1月24日至28日，被申请人安排本人加班，依据《劳动法》第四十四条规定，被申请人应当支付加班费1724元。2019年10月10日，被申请人与本人解除劳动合同，依据《劳动合同法》第三十六条、第四十六条、第四十七条规定，被申请人应当支付申请人经济补偿金20000元。以上事项与被申请人协商无果，为维护本人合法权益，特申请仲裁。

  申请人（签名或盖章）：张三

  2019年 12月12日

  主要证据名称及来源：

  1.劳动合同；2.工资单；3.解除劳动合同通知书

  注：1.本申请书须用黑色或蓝黑色碳素笔或钢笔填写，一式三份，其中两份交劳动人事争议仲裁委员会，一份申请人自存；

  2.申请内容填写不下时，可在申请书中间加页；

  3.填写的申请书须字迹清楚、文字简练规范；

  4.申请人是劳动者的，交本申请书时，需同时提交本人身份证件复印件一张；

  5.申请人是用人单位的，需提交营业执照、法定代表人身份证明书、委托代理书及其身份证复印件，或者律师执照和律师事务所的公函；

  6.以上复印件及文书均需为A4复印纸。

诚信声明

  注：以下内容请手工填写

  本人 （姓名），身份证件号码 ，本人系与 （被申请人名称）劳动人事争议一案申请人，在此郑重承诺，本人提交至 劳动人事争议仲裁委员会的所有信息和材料真实有效，如存在虚假信息，将依法承担法律后果。

  签 名（手写）：

  日 期：

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仲裁申请书（填写示范样式）.docx