北京市卫生健康委员会关于印发《北京市进一步加强患者安全和医疗质量管理工作实施方案》的通知

京卫医〔2018〕212号

  各区卫生计生委，各三级医院：

  为落实党的十九大精神，推进健康中国和质量强国首善之区建设，提高医疗机构患者安全和医疗质量管理水平，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务，根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强患者安全管理工作的通知》(国卫办医发〔2018〕5号)《国家卫生健康委关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔2018〕8号)和《中共北京市委北京市人民政府关于开展质量提升行动的实施意见》(京发〔2018〕28号)，我委制定了《北京市进一步加强患者安全和医疗质量管理工作实施方案》，现印发给你们，请遵照实施。

北京市卫生健康委员会

2018年12月20日

北京市进一步加强患者安全和医疗质量管理工作实施方案

  为深入推进健康中国和质量强国首善之区建设，维护人民群众生命健康，进一步提升我市医疗机构患者安全和医疗质量管理水平，结合我市实际，制定如下方案。

一、指导思想

  全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕当前医疗服务过程中患者安全和医疗质量管理工作存在的突出问题，进一步统一思想，提高认识，按照“预防为主，系统优化、全员参与、持续改进”的原则，健全患者安全和医疗质量管理制度体系，创新患者安全和医疗质量管理手段，全面推进患者安全和质量管理工作，大力营造患者安全文化氛围，有效减少医疗服务不良事件，努力提高医疗机构质量安全管理水平，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、工作任务和目标

  (一)构建患者安全和医疗质量管理工作格局。着眼构建“政府主导、社会协同、公众参与、齐抓共管”的患者安全和医疗质量管理工作格局，充分发挥政府主导作用，全面落实医疗机构主体责任，鼓励各界力量积极参与。

  (二)健全患者安全和医疗质量管理制度体系。围绕实现患者安全和医疗质量管理系统化、科学化、规范化、精细化要求，健全完善医疗机构患者安全和医疗质量管理工作制度，强化各项工作制度落实，实现患者安全目标。

  (三)提升患者安全和医疗质量管理水平。紧扣影响患者安全管理的关键因素，建立健全医疗机构患者安全和医疗质量管理组织架构，将工作要求融入医院管理各个环节，贯穿医疗服务全过程，突出重点、把握关键、系统推进，实现持续改进。

  (四)营造患者安全和医疗质量管理文化氛围。充分发挥文化建设在患者安全和医疗质量管理工作中的引领作用，着力打造医疗机构患者安全管理文化，通过宣传教育、安全培训，组织文化创意活动，增强质量安全意识，着力营造主动学习、规范操作、主动报告、有效沟通的质量安全文化氛围。

  (五)减少患者安全和医疗质量管理不良事件。严格落实医疗质量安全各项核心制度，优先改善患者身份识别、药物使用、围术期管理等重点领域的医疗质量安全管理工作，最大程度减少不良事件发生。

  (六)构建患者安全和医疗质量管理工作环境。落实医疗机构安全防范和质量管理工作制度，推进安全防范系统升级改造，建立和落实重点诊室、重点部位巡查制度，提升突发事件应急处置能力，确保患者就诊安全和诊疗质量，营造安全有序的诊疗环境。

三、主要措施

  (一)完善组织管理与制度体系。落实政府对患者安全和医疗质量管理工作的领导责任，完善组织管理，加大政策支持保障。将患者安全和医疗质量安全指标作为卫生健康行政部门对医疗机构进行考核评价的重要考核标准，不断完善质量安全考核评价机制，开展医疗质量提升行动，建立完善信息化监管平台，落实患者安全目标。建立完善市区两级医疗专业质控管理体系，建立患者安全和医疗质量管理专家库，充分发挥各专业质控中心行业管理作用和专家技术指导咨询作用；鼓励各类学会、协会等专业机构、行业组织等主动参与患者安全和医疗质量管理，充分发挥专业组织和各类社会力量的技术指导和协同推进作用，制定完善相关制度、规范、标准并适时更新。(委医政医管处牵头，市中医管理局配合)

  (二)广泛开展教育培训。市、区卫生健康行政部门和质控中心要根据工作实际和各专业特点，开展多种形式的患者安全和医疗质量管理培训，完善课程设置，加强培训效果。各医疗机构要将患者安全教育培训融入医疗机构安全教育体系，制定患者安全教育培训计划，突出抓好医务人员职业道德、医疗卫生管理法律法规、诊疗规范、专业技能、医患沟通技巧等教育培训，通过住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育，以及知识竞赛、示范交流、医疗质量安全案例点评等多种方式，达到全员受训的目标，提高医务人员理论知识水平和业务工作能力。充分发挥专业组织和行业协会作用，开展患者安全教育培训和交流活动。(委医政医管处、科教处牵头，市中医管理局配合)

  (三)加强医疗机构内组织管理。各医疗机构要严格落实患者安全和医疗质量管理主体责任，将患者安全和医疗质量管理纳入医院管理的整体规划中，加强组织领导，在人力、物力和财力上给予重点保障，将各项工作落到实处。要建立健全管理组织架构，实行院、科两级责任制。医疗机构、科室、部门主要负责人是本机构、本科室、本部门患者安全和医疗质量管理的第一责任人，要建立健全相关组织架构，制定机构、科室、部门患者安全管理和医疗质量管理岗位职责，建立工作制度，完善工作流程，实现全员管理。成立医疗质量管理专门部门或者指定专(兼)职人员，负责医疗质量管理具体工作，建立并落实医疗安全责任和过错责任追究制度。(委医政医管处牵头，市医院管理局、市中医管理局配合)

  (四)全面落实质量安全规章制度。各医疗机构按照《国家卫生健康委关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔2018〕8号)要求，完善医疗机构核心制度、配套文件和工作流程，细化各类岗位工作责任，加强对医务人员执行医疗核心制度的培训、教育和考核。医疗机构及其医务人员要严格落实患者安全管理规章制度，遵循医疗核心制度、技术操作规范、行业标准等开展诊疗工作，规范医疗服务行为，确保医疗安全。要切实加强对患者安全和医疗质量工作的监督考核，确保各项制度、措施落实到位。(委医政医管处牵头，委综合监督处、市中医管理局配合)

  (五)推动管理方式完善创新。卫生健康行政部门和医疗机构要加强患者安全和医疗质量管理的顶层设计、管理制度完善和方法创新。通过质量月、质量提升行动、患者安全文化周等活动，以多种形式提高全行业质量安全意识。全面加强医疗专业质控体系建设，制定和发布各专业关键质控指标，编制质量安全报告，建立准入、质控与监督执法的协调配合和信息互通机制，加强质控结果的反馈应用；进一步完善质控中心的管理、考核和退出机制，不断扩大专业质控范围；鼓励各区建立区级质控中心，未建立相应区级质控中心的区卫生计生委要建立完善与市级质控中心的沟通渠道，加强医疗质量安全市区联动和全链条闭环管理。探索在健康体检等行业实施动态标识化管理，加强社会共治监督。探索运用信息化手段提升患者安全和医疗质量管理能力，开展医疗服务管理与执业电子化监管试点，建立监管平台，加强对电子证照信息、医疗质量安全信息、重点诊疗行为和技术的动态监测，建立对互联网诊疗活动的信息化监管模式。(委医政医管处牵头，委信息统计处、市中医管理局、信息中心、体检中心配合)

  (六)加强重点领域和环节管理。医疗机构要围绕医疗服务过程中患者安全问题集中的重点领域、重点部门、重点环节和重点人群，制定针对性改进措施，狠抓关键环节质量安全制度落实。加强对产科、新生儿室、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室和部门的管理。加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外伤害防范、信息系统安全等重点工作的管理力度，严格各项规范操作，采取有针对性的措施预防患者安全不良事件的发生。推动胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心建设，促进医疗机构内部以中心为平台实现各相关专业协调合作、联动施救，切实提高患者抢救成功率，降低病死率和致残率。加强医疗技术临床应用管理事中事后监管，保障重点医疗技术临床应用安全。大力改善医院服务设施，各区域布局合理、标识规范清晰，完善无障碍设施，保障残疾人、行动不便和老年患者的就医安全。(委医政医管处牵头，委应急办、老年妇幼处、药械处、疾控处、市中医管理局配合)

  (七)加强患者用药安全管理。医疗机构要高度重视患者用药安全管理，鼓励运用信息化手段优化流程，实施药品采购、储存、调配、使用全过程管理。加大对抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝药物、高警示药物、毒麻精放等重点药物类别的管理力度。积极开展用药咨询、用药教育、用药干预、药学监护、药物合理使用监测和评价工作。要按照《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发〔2018〕14号)要求，规范处方审核行为，转变药学服务模式，提高处方审核的质量和效率，充分发挥发挥药师在保障用药安全方面的作用，推进临床合理用药。(委药械处牵头，委医政医管处、委综合监督处、市中医管理局配合)

  (八)营造积极的医院安全文化。充分发挥文化建设在患者安全和医疗质量管理工作中的导向作用。医疗机构要将构建质量安全文化纳入医院发展建设总体目标，统筹规划，协调推进。将质量安全理念融入医务人员日常行为，引导医务人员自觉执行各项质量安全核心制度和操作规程，加强风险管理。要建立患者安全不良事件和医疗质量安全事件报告制度，指定专门部门负责患者安全不良事件报告的收集、分析和总结工作，鼓励医务人员积极报告不良事件，营造主动报告、有效沟通、从问题中学习的非惩罚性患者安全文化，实现持续改进。制订患者安全重大不良事件和医疗质量安全事件应急处置预案，有效应对和快速处置。(委医政医管处牵头，委公众权益保障处、市中医管理局配合)

  (九)鼓励患者参与患者安全活动。医疗机构应当积极开展针对患者及患者家属的健康教育，将健康教育覆盖到患者治疗的全过程，通过健康教育提升患者的安全意识，鼓励患者关注自身安全，引导患者及家属主动咨询和报告自身情况。加强医疗卫生科普知识宣传，介绍医学科学的局限性、实践性、风险性和未知性，引导患者及患者家属形成合理预期，理性对待医疗风险。(委医政医管处牵头，委公众权益处、市中医管理局配合)

  (十)加强医患沟通组织建设。医疗机构要建立医患沟通组织和医疗投诉管理部门，配备专职人员，落实专门场所，方便患者及其近亲属的咨询和投诉，及时解答和处理有关问题。完善咨询投诉管理制度，畅通咨询投诉渠道，健全并落实患者投诉、接待、受理、处理、反馈制度，规范处理程序。将医患沟通技巧训练纳入医疗机构业务学习的重要内容，提高医务人员医患沟通意识和水平。落实医务人员、窗口服务人员服务用语和服务行为规范，对患者咨询做到一次性告知清楚，减少患者奔波。完善隐私保护措施，实行患者病情、医疗措施、特殊检查、特殊治疗、医疗风险、医疗费用等告知制度，维护和尊重患者权益，尊重患者的知情权、选择权。强化患者人文关怀，加强医患合作，增强医患互信，促进医患有效沟通。(委公众权益保障处、医政医管处牵头，市中医管理局配合)

  (十一)加强医院安全防范体系建设。推动落实各级医疗机构安全防范主体责任，进一步健全医疗机构安全保卫领导机构，落实保卫力量配备标准，建立诊区安全管理制度，加强重点诊室、重点部位、夜间值班科室等安全防护，建立特殊人群就医接诊陪诊制度，确保医务人员及患者安全。大力推进医疗机构安全防范系统升级改造工作，完善智能防控、一键报警、电子巡查系统，实现重点区域视频监控全覆盖。强化警医协调联动，完善突发事件应急处理预案，开展经常性训练演练，提高涉医突发事件先期处置能力，始终保持对涉医违法犯罪的严打高压态势，努力维护安全有序医疗环境。(委综合监督处牵头，委医政医管处、市中医管理局配合)

  (十二)开展科学研究和国际交流合作。鼓励开展患者安全和医疗质量管理相关循证研究，加大患者安全和医疗质量管理相关科研成果转化和利用力度，运用新技术、新方法提高患者安全和医疗质量管理水平，为相关政策制订、实施提供科学依据。鼓励参与国际社会患者安全和医疗质量管理相关活动，开展国际合作，学习、借鉴相关国家和地区先进管理理念和经验，不断提高我市患者安全管理工作水平。(委科教处、国际合作处牵头，委医政医管处、市中医管理局配合)

四、工作要求

  (一)提高思想认识，加强组织领导。提高医疗质量、保障患者安全、减少患者伤害是健康服务的基本要求。各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构要充分认识抓好患者安全和医疗质量管理工作的重要意义，将保障患者安全和医疗质量作为卫生健康工作的重要内容，健全组织领导机构，明确责任分工，完善制度建设，结合各区、各单位实际，制定详细、可操作的工作方案，确定患者安全管理目标任务，抓好工作部署，认真组织落实。

  (二)加强宣传教育，推动各方参与。各级各类医疗机构要结合本单位实际制定患者安全和医疗质量管理宣传教育计划，通过采取召开动员会、举办培训班、组织讲座和学习交流等多种形式，抓好政策文件学习，增强安全意识，推动全员参与患者安全管理。要利用各种新闻媒介、宣传专栏传播卫生健康和安全知识，引导大众参与和监督患者安全管理。要动员医疗卫生系统各类学会、协会和监督、质控部门等组织参与患者安全管理，营造人人重视患者安全、人人参与患者安全的文化氛围，有效减少医疗服务中可避免的不良事件。

  (三)加强督查考核，推动制度落实。各区卫生健康行政部门要对照患者安全和医疗质量管理目标任务，加强对辖区内医疗机构的指导督查，定期开展考核评估。各级各类医疗机构要切实履行患者安全管理工作主体责任，分解、细化各层级、各类人员职责分工，抓好医疗质量安全各项核心制度落实。