​北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2017年版)》的通知

  各区卫生计生委，各医疗质量控制和改进中心主任委员单位，北京护理协会：

  为更好地发挥医疗质量控制和改进中心的作用，根据《医疗质量管理办法》(中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号)和《卫生部关于印发<医疗质量控制中心管理办法(试行)>的通知》(卫医政发〔2009〕51号)，以及北京市财政管理工作要求，结合北京市医疗质量管理的实际工作情况，对《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2012年版)》进行了修订，并形成《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2017年版)》，现印发给你们，请各单位组织学习，遵照执行。各相关单位要牢固树立全局观念和质量意识，积极配合北京市医疗专业质量控制和改进中心开展工作，加强北京市医疗机构相关专业的医疗质量管理，提升管理水平，保障医疗安全。

  各区卫生计生委参照本规定加强辖区内医疗质量控制体系建设。

北京市卫生和计划生育委员会

2017年9月21日

北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2017年版)

  第一部分 总 则

  为加强北京市医疗专业质量控制和改进中心(以下简称质控中心)标准化、规范化、科学化管理，不断提高医疗机构相关专业医疗质量，根据《医疗质量控制中心管理办法(试行)和《医疗质量管理办法》，制定本规定。

  第一条 质控中心所在的机构称为质控中心主任委员单位。

  第二条 质控中心通过竞争方式或根据工作特殊性通过指定方式产生。

  竞争方式产生的质控中心主任委员单位，未发生需要变更质控中心主任委员资格条件的，每届任期4年，连任不得超过两届。然后重新通过竞争产生。

  指定方式产生的质控中心主任委员单位，每届任期2年。届满后，应当通过竞争方式产生下一届主任委员单位。如工作需要，仍可直接指定产生。

  第三条 机构获得质控中心主任委员单位资格后，由市卫生计生委对社会公布。

  第四条 质控中心设主任一名，该主任应当由主任委员单位相关专业科室现职负责人或职能管理部门负责人担任，也可由院级领导兼任。非院级领导担任质控中心主任的机构，应当指定一名院级领导分管质控中心工作。院级领导任主任的，应指定一名相关专业科室现职负责人或职能管理部门负责人兼职作为中心常务主任。

  第五条 主任委员单位应当为质控中心提供与其任务相适应的工作场所和必需的办公设备设施，并配备至少1名专职工作人员，负责日常工作联系和协调、报告书写、经费管理等任务。有条件的主任委员单位还可以提供必要的工作经费，尽可能提高质控中心的工作条件和效率。

  第二部分 质控中心及主任的基本条件和职责

  第六条 符合下列条件的机构可以向市卫生计生委申请承担质控中心主任委员单位的工作：

  (一) 三级甲等综合或专科医院，或者专业学会、协会；

  (二) 所申请专业综合实力强，在北京市具有明显优势，学科带头人在北京市有较高的学术地位和威望；

  (三)有完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准、医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责和工作流程等；

  (四)具备开展工作所需的办公场所、设备、配套经费和必要的专(兼)职人员；

  (五)有医疗质量与医疗安全管理团队，开展相关专业的医疗质量控制和持续改进，并进行工作效果评价；

  (六)申请专业科室近三年在核心期刊发表医学专业论文不少于10篇(含10篇)；

  (七)申请专业科室五年内未发生一级且负完全或主要责任的医疗事故；

  (八)在同等条件下，申请专业学科带头人在相关学会、协会等专业委员会任主委或副主委者优先。

  第七条 质控中心在市卫生计生委的直接领导下开展本专业的质量控制和改进工作，并履行以下职责：

  (一)建立本专业质量管理体系，组建本专业专家委员会；

  (二)对全市本专业进行质量管理和技术指导，承担对区级相关专业质量控制部门的指导职责；

  (三)拟定本专业相关的技术操作规范和质量考核标准，经授权对本专业的新技术、新业务的开展进行论证，为市卫生计生委决策提供依据；

  (四)进行与本专业有关的质量管理策略研究，针对本专业存在问题开展调查研究，向市卫生计生委提出咨询意见和建议；

  (五)履行行业管理和行业自律职能，承担本专业质量的定期检查、考核评估工作，定期向市卫生计生委报告质量管理信息；

  (六)对相关专业的设置、布局、基本建设标准、相关技术、设备设施的应用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委相关决策提供信息支持；

  (七)收集、掌握国内外本专业的最新理论和技术研究信息，开展与本专业相关的临床科学研究和学术交流，对全市本专业的发展提出建议；

  (八)建立本专业的信息资料数据库；

  (九)根据本专业人才队伍的发展规划，组织开展本专业人员的培训；

  (十)市卫生计生委交办的其他工作。

  第八条 质控中心主任应具备以下条件：

  (一)职业道德高尚，在本专业有较高的学术造诣，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过60岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作；

  (二)熟悉医疗质量管理的有关法规、规章和技术规范；熟练掌握医疗质量管理的评价技能；

  (三)有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望。

  第九条 质控中心主任的主要职责：

  (一)组织专家委员会成员学习、贯彻执行医疗卫生有关法律、法规、部门规章、规范性文件、技术规范和指南及标准；

  (二)组织制订本市本专业医疗质量考核指标体系，制订年度质量控制工作方案并组织实施；

  (三)负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

  (四)组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

  (五)开展本市本专业质量控制的日常工作；

  (六)定期向市卫生计生委报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

  (七)市卫生计生委交办的其他工作。

  第三部分 成立质控中心的基本流程

  第十条 机构申请质控中心主任委员单位时，应当向市卫生计生委提交下列材料：

  (一)《医疗机构执业许可证》或社会团体登记许可证复印件；

  (二)机构法人证书复印件；

  (三)本单位相关专业医疗质量控制工作开展情况；

  (四)拟担任质控中心负责人的资质条件；

  (五)拟开展全市相关专业医疗质量控制工作的设想；

  (六)本单位相关专业情况介绍；

  (七)拟承担质控中心主任委员单位对此项工作的承诺。

  第十一条 市卫生计生委负责组建评估专家组对申请单位进行审核和评估。

  第十二条 评估专家实行回避制度，专家组由本专业专家和管理专家组成。成员一般不超过7人。

  第十三条 专家组评估采取材料评估、陈述评估和现场评估三种方式进行，获得总分第一名的申请单位任质控中心主任委员单位。

  第四部分 管理要求

  第十四条 质控中心实行年度评价制度。市卫生计生委组织管理及相关专业专家，每年对各质控中心工作任务完成情况进行考核评价。根据评价结果，对每年倒数第一名的主任委员单位进行约谈，对连续两年评价结果在后三位的主任委员单位进行约谈，并确定其是否连任。对于年度考核评价不合格的，市卫生计生委直接取消其主任委员单位资格。

  第十五条 对在任期内未能认真履行职责，未完成年度工作计划、未能有效地改善本专业质量状况的质控中心，限期整改，整改不达标的，取消其主任委员单位资格。

  第十六条 对拒绝完成市卫生计生委交办的工作任务或工作不力造成不良影响的，市卫生计生委将取消该质控中心主任委员单位资格。

  第十七条 质控中心主任因工作原因调离原岗位、原单位的，所在单位应当按照本规定相关标准，重新推荐质控中心主任人选并向市卫生计生委提交变更申请，未予批准的，该专业质控中心主任委员单位应通过竞争方式、直接指定方式或者原专家委员会专家推选的方式重新产生。

  第十八条 质控中心定期对医疗机构进行专业质量评价、考核，科学、客观、公正地出具质控报告。

  第十九条 质控报告应当以书面形式告知医疗机构，同时报送市卫生计生委。质控报告由质控中心妥善保存。保存期限不少于任期时限。遇到质控中心变更主任委员单位时，质控报告和质控信息、调研资料、统计信息数据、工作总结、工作制度、档案材料和使用质控中心经费购置的办公设备等相关资料应当妥善、完整地进行交接。

  第二十条 质控中心主任每年全程参加市卫生计生委组织的质控工作相关会议不得少于2次。质控中心每年至少有1篇开展本专业质控工作的新闻报道。

  第二十一条 质控中心每季度第一个月5日前以书面形式向市卫生计生委汇报上一季度工作开展等情况，年终进行年度工作总结，并提出次年工作计划。

  第二十二条 各质控中心应当制定并执行专家委员会工作制度。注重发挥专家委员会成员的作用，定期对专家委员会成员进行量化考核，不能胜任质控中心工作的专家应及时调整出专家委员会。

  第二十三条 经考核评价认定，北京市卫生计生委审核批准，被取消资格的质控中心将被除名并摘牌，市卫生计生委将对社会公告。质控中心应将市财政拨付的工作经费余额部分，经审计后退回市卫生计生委。

  第五部分 财务管理

  第二十四条 市卫生计生委根据质控中心上一年度工作任务完成情况、考核评价结果，结合质控中心年度工作任务，核拨当年专项工作经费5-50万元不等。

  第二十五条 专项工作经费应纳入各质控中心主任委员单位的财务部门统一核算，设立“质量控制和改进中心工作经费”项目进行管理。

  第二十六条 质控中心主任委员单位的财务部门负责对专项经费使用进行监管，专项工作经费应纳入审计范围，接受审计。

  第二十七条 专项工作经费应按照“遵循预算、专款专用”的原则进行使用。未获得市财政局的批准，不得擅自变更使用原预算确定的内容。

  第二十八条 专项工作经费主要用于以下项目的支出：

  (一)组织专家制定质量控制和改进工作有关规定、标准和工作方案；组织专家对各级各类医疗机构质量检查工作时发生的咨询费等。

  质控中心应按照外请专家及工作人员的职务、技术级别或工作量大小区别发放咨询费。发放标准确定为：两天内，高级专业技术职称人员800元/天，其他专家技术人员500元/天；超过两天的，第三天及以后的咨询费标准，高级专业技术职称人员400元/天、其他专家技术人员300元/天。专家一个月内咨询费最高限额为3000元。所发咨询费不含个人所得税。有关个人所得税按《中华人民共和国个人所得税法》规定办理，由质控中心主任委员单位财务部门代扣代缴。不得以现金形式发放专家咨询费等，包括餐费补助和交通补助。

  (二)各类培训、会议及所需资料经费支出，凡符合政府采购标准的，须按照要求履行政府采购相关程序，并本着厉行节约的原则按照规定的标准支出。

  (三)组织专家完成市卫生计生委指定任务的支出，如差旅费、交通费。

  (四)质控中心日常办公耗材费用支出。

  第二十九条 专项工作经费不得用于资本性支出，其发展建设资金应纳入本单位部门预算自筹解决。不得用于办公室专(兼)职人员的薪酬支出。

  第三十条 专项工作经费支出时，由质控中心负责人签批，并对支出事项的合法性以及经费使用的规范性负责。

  第三十一条 各质控中心每年须与市卫生计生委签订《项目委托合同书》，并严格执行合同规定的各项条款。对于当年未能支出的专项工作经费，应按照原拨款账号和开户银行退回市卫生计生委，待下年度预算批复后，由市卫生计生委统筹调剂使用。

  第三十二条 各主任委员单位应按照《中华人民共和国会计法》等规定，对支出严格审核把关，记载准确、原始凭证完整，并做好保存。

  第六部分 附 则

  第三十三条 担任质控中心的科室，医院在评优、奖励、晋升职称等方面应在同等条件下优先考虑。

  第三十四条 本规定由市卫生和计划生育委员会负责解释。

  本规定自发布之日起执行，原《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2012年版)》同时作废。