北京市怀柔区人民政府办公室关于印发怀柔区2013年度新型农村合作医疗大病保险补偿实施方案的通知

怀政办发〔2014〕28号

  各镇乡人民政府、街道办事处，区政府各委办局，各区属机构：

  经区政府同意，现将《怀柔区2013年度新型农村合作医疗大病保险补偿实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

北京市怀柔区人民政府办公室

2014年7月21日

怀柔区2013年度新型农村合作医疗大病保险补偿实施方案

  为进一步完善本区新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度，健全新农合多层次医疗保障体系，积极引导分级诊疗，有效提高参合农民重特大疾病保障水平，减轻患者医疗费用负担，根据市卫生计生委、市财政局和市民政局《关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》(京卫基层字〔2014〕8号)精神，结合本区实际，制定本实施方案。

一、基金管理

  (一)风险金规模保持在年筹资总额的10%，并按照标准筹资的5%划拨新农合大病保险资金。

  (二)新农合大病保险资金纳入区社会保障基金财政专户新农合基金账户，单独核算，专款专用。

  (三)新农合大病保险资金出现结余时，转移至下一年用于新农合大病保险补偿；当新农合大病保险资金入不敷出时，从当年新农合筹集基金中补入。当年新农合筹集基金入不敷出时，按照《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》中明确的资金补入渠道予以解决。

  (四)预计新农合大病保险资金年末累计结余可达到当年应筹集额度的50%时，由区卫生计生委会同区财政局适度降低下一年度新农合大病保险资金划拨比例，并向市卫生计生委和市财政局进行报告。

  (五)按照国家及本市有关规定对新农合大病保险资金实施监督管理。

二、补偿政策

(一)补偿范围

  在新农合定点医疗机构发生的，参合人员享受当年新农合补偿、民政医疗救助后，个人自付医疗费用超过上一年度全市农村居民年人均纯收入的部分，纳入本区新农合大病保险支付范围。

(二)起付线

  新农合大病保险起付线为北京市统计局公开发布的上一年度全市农村居民年人均纯收入。2013年度起付线为16476元。

(三)补偿比例

  在新农合定点医疗机构发生的，符合新农合报销范围的费用，在新农合报销后个人自付医疗费超过起付线以上部分实行“分段计算、累加支付”。超过起付线标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付50%;超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付60%，上不封顶。一个参合年度结算一次。

(四)补偿程序

  参合农民医药费补偿实行区、镇乡两级审核。参合农民要将因2013年度补偿金额达到封顶线而未录入的医药费用单据在2014年8月1日前上交给镇乡社保所，镇乡社保所要在2014年8月5日前，将本镇乡参合农民因2013年度补偿金额达到封顶线而未录入的医药费用单据收齐、初审，相关数据录入北京市新农合信息管理系统后，报送到区新型农村合作医疗办公室。区新型农村合作医疗办公室对各镇乡上报的参合农民医药费单据及网上数据进行复审、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于8月底完成新农合大病保险费用补偿工作。

(五)付款方式

  参合农民新农合大病保险费用补偿款由北京农村商业银行代发。区新型农村合作医疗办公室将核准后的新农合大病保险费用补偿款通过北京农村商业银行存入参合农民个人账户。

(六)新农合大病保险补偿需提供以下材料

  1.住院医药费补偿需提供《北京市住院收费专用收据》、《出院费用补偿凭证(费用清单)》、《出院诊断证明》。

  2.特殊病种门诊医药费用补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》、费用明细清单、《诊断证明》和处方。

  3.普通门诊医药费补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》，并附有明细清单。

三、有关要求

(一)充分认识开展新农合大病保险工作的必要性

  新农合大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻参合农民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系的内在要求；是提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

(二)明确部门责任并认真组织实施

  1.区财政局负责按时拨付新农合大病保险补助资金，并确保新农合大病保险资金纳入区社会保障基金财政专户管理。

  2.区民政局按现有规定和程序开展医疗救助。在2013年度医疗救助工作截止后，将辖区社会救助对象、优抚对象、见义勇为人员、95周岁及以上老年人等民政对象享受医疗救助的信息于2014年8月1日前按照区卫生计生委指定的模板(见附件)，填写完成后加盖公章提供给区卫生计生委，共同做好新农合大病保险工作。

  3.区卫生计生委负责对定点医疗机构和镇乡社保所工作人员进行政策培训；做好新农合大病保险资金的申请、补偿审核等工作。

  4.区委宣传部、区政府信息中心、各镇乡政府要加强对新农合大病保险政策的宣传和解读，使广大参合农民和社会各界能够充分了解、理解和支持这项改革工作。

  5.区审计局依法对新农合大病保险资金进行审计监督，并按规定公开审计结果。

  (三)加强信息沟通，做好部门协调

  开展新农合大病保险工作涉及多个部门，多项制度衔接，各部门要加强信息沟通，做好部门间的协调合作，为新农合大病保险工作的实施营造良好的社会环境，切实保障参合农民利益。

  四、本方案由怀柔区新型农村合作医疗办公室负责解释，其他未说明事项参照《2013年怀柔区新型农村合作医疗统筹及补偿办法》执行。

  附件：民政救助对象救助信息统计表

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（1）附件：民政救助对象救助信息统计表.doc