北京市人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见

京政办发〔2016〕16号

  各区人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：

  为贯彻落实国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)和北京市人民政府《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(京政发〔2015〕44号)，加快发展本市商业健康保险，经市政府同意，现提出以下实施意见。

一、总体要求

  (一)指导思想和总体目标。

  全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻落实习近平总书记系列重要讲话和对北京工作的重要指示精神，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，立足首都城市战略定位，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、推进健康服务业全面发展、构建高精尖经济结构中发挥“生力军”作用。

  到2020年，基本建成与本市经济社会发展和人民群众需求相适应，市场体系完备、产品形态丰富、服务方式多元、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，全市商业健康保险保费收入比2014年翻两番，人均保费达到2500元，商业健康保险赔付支出占本市卫生总费用的比重明显提高，成为本市医疗保障体系的重要支柱。

  (二)基本原则。

  坚持以人为本，丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合市情、结构合理、运行高效的多层次医疗保障体系。

  坚持政府引导，发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过财税、产业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。

  坚持改革创新，突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革，运用现代科技，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

二、发展多样化的商业健康保险产品

  (一)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励有条件的企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保险之外的健康保障需求。鼓励商业保险机构根据市场需求设计不同的健康保险产品，支持发展药品不良反应保险、献血不良反应保险、输血意外感染保险、失能收入损失保险等，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。加快发展多种形式的长期商业护理保险，鼓励政府部门与商业保险机构合作，探索建立政策性长期护理保险制度。开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。支持商业保险机构加强风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、母婴保健、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

  (二)完善医疗执业保险制度。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险。扩大医疗责任保险的覆盖面，实现本市三级公立医疗机构全面参保，提高二级及以下公立医疗机构参保率，积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。鼓励商业保险机构发展手术意外保险、麻醉意外保险等医疗意外保险。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过购买商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

  (三)发挥保险在促进健康产业创新发展中的重要作用。在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，加快形成战略性新兴产业。探索“互联网+保险”新模式，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康保险服务业相结合，加快健康产业与信息产业融合发展。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。

三、推动商业健康保险参与医疗保障体系建设

  (一)推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。总结完善本市城乡居民大病保险试点经验，遵循收支平衡、保本微利的原则，稳步推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，提高大病保险的运行效率。发挥市场机制作用，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，择优选择大病保险承办机构。规范商业保险机构承办服务，做好与基本医保和医疗救助的衔接，为参保人员提供“一站式”服务。逐步提高本市城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。

  (二)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。稳步推进商业保险参与新农合经办服务，积极推广“共保联办”等合作模式，发挥商业保险机构在规范医疗行为、控制不合理医疗费用等方面的作用，提高医保基金的使用效率。

  (三)完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构，支持商业保险机构开发定点医疗机构专属的健康保险产品。利用商业保险机构的专业优势，缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。

四、提升商业健康保险管理能力和服务水平

  (一)加强商业健康保险基础能力建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。建立本市健康保险行业服务评价指标体系，规范健康保险服务标准，促进保险机构提升服务水平。推进保险业信用体系建设，建立健全商业保险机构和从业人员的诚信记录制度。

  (二)提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，加大培训力度，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息管理和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥商业保险机构统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种途径，提供产品咨询、保单查询、投诉受理等全方位服务。运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源。支持北京保险业与天津、河北保险业开展交流合作，推动形成京津冀一体化的商业健康保险服务体系。

  (三)提升信息化建设水平。持续推进北京健康保险信息平台建设，探索编制本市疾病发生率表和费用损失率表，加强风险信息共享和管控。支持北京健康保险信息平台与本市基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高数据分析应用能力和业务智能处理水平。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息泄露和滥用。

  (四)强化监督管理。建立健全多部门监管合作机制，按照职责分工，加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理违法违规行为，确保有序竞争。保险监管机构要加大对商业健康保险的监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序，保障保险消费者的合法权益。开展京津冀三地保险监管合作，促进京津冀健康保险市场平稳发展。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

五、优化商业健康保险发展环境

  (一)加强组织领导和部门协同。各区政府、市各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在市政府和市深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通配合，完善政策措施，及时协调解决商业健康保险发展中的重要问题。

  (二)落实财税等配套政策。认真落实商业健康保险个人所得税优惠政策和企业为职工支付的补充医疗保险费有关所得税政策。发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励社会资本在本市投资设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展。

  (三)拓展商业健康保险发展空间。鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，参与健康服务产业链整合，探索运用直接投资、股权投资、战略合作等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，参与公立医院改制，增加医疗健康服务资源供给。统筹健康服务业发展需要，加强对具有社会公益性的商业健康保险产业用地保障工作。

  (四)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识，积极开展商业健康保险知识进学校、进社区、进农村活动，增加人民群众的健康保险意识。将健康保险知识学习教育纳入全市干部培训内容，促进各级政府及相关部门主动运用保险机制改进公共服务、提升社会治理能力。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。发挥保险行业协会等社会组织的作用，加强行业自律，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

北京市人民政府办公厅

2016年3月15日