北京市民政局关于进一步做好养老机构综合责任保险有关事项的通知

京民福发〔2014〕436号

  各区县民政局，市社会福利事务管理中心，市社会福利行业协会：

  为贯彻落实《北京市民政局北京市财政局关于推行养老服务机构综合责任保险的意见》(京民福发〔2012〕347号)精神，加大养老机构综合责任保险推行力度，切实做好养老机构风险防范工作，现将有关事项通知如下：

一、承保和顾问单位

  2014年10月，经政府招标，北京市养老机构综合责任保险承保公司确定由中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司、中国平安财产保险股份有限公司北京市分公司、中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司共保，其中中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司为首席承保人。

  北京市民政局继续委托中汇国际保险经纪股份有限公司(以下简称“中汇国际”)作为养老机构综合责任保险的风险管理顾问及保险经纪人。

二、保险对象

  所有在本市民政部门登记注册的养老机构，都可以投保养老机构综合责任保险，投保人和被保险人均为养老机构。

  各养老机构投保床位以实际投入使用的床位数为基数，可以适当上浮，但不能超过实际投入使用床位数的10%。如果保险期限内实际使用的床位数超过了投保时申报数量的10%，超出部分须补办投保保全手续。

三、保险费用

  养老机构综合责任险保费标准为198元/床/年；市财政对标准保费给予80%的补贴，即158.4元/床/年；养老机构自付标准保费的20%，即39.6元/床/年。

四、保险期限

  根据招投标结果及政府财政资金管理使用有关规定，第一个保险期限自2014年11月15日零时起至2016年3月14日24时止，保费为277.2元/床/16个月；第二个保险期限自2016年3月15日零时起至2017年3月14日24时止，保费为198元/床/年；第三个保险期限自2017年3月15日零时起至2018年3月14日24时止，保费为198元/床/年。

五、保险责任及范围

(一)意外身故或伤残责任

  在保险期限内，养老机构的服务对象，因在养老服务责任范围内发生意外导致身故或残疾，保险公司负责赔偿以下费用：

  1.身故/伤残赔偿金：

  (1)意外身故赔偿金为13.5万元/人；

  (2)伤残赔偿金为13.5万元/人×残疾程度对应比例。

  2.医疗费用：遭受意外伤害事故，自意外事故发生之日起180日内在约定医院进行治疗的，保险公司按照约定对服务对象在此期间支出的合理医疗费用给予报销，责任限额为2万元/人/年。

  3.残疾辅助器具费用：导致残疾的，残疾者需要配置辅助功能器具所需的费用(含更换所需的费用)，保险人按照约定在赔偿限额内承担给付残疾用具保险金责任，责任限额为0.5万元/人/年。

  4.住院津贴：服务对象因发生意外事故遭受人身伤害而导致住院的，自住院发生之日起，保险公司按照约定，在最多180天内按100元/天/人给付意外伤害住院津贴。

  5.骨折保险金：服务对象因发生意外事故遭受人身伤害而导致身体骨折的，保险公司按所列的《骨折类别与骨折程度对应给付比例表》向养老机构支付骨折保险金，责任限额为0.5万元/人/年。

  6.施救费用：因意外伤害产生紧急施救费用，保险公司按照约定赔偿，每次事故责任限额为0.2万元/人。

(二)法律费用

  在保险期限内，养老机构因保险事故被服务对象提起仲裁或者诉讼的，需由养老机构支付的法律费用(保险事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等)，保险人在约定的赔偿限额内负责赔偿；每次事故责任限额为15万元。在保险期限内，因养老机构的责任，造成除养老机构工作人员、服务对象、保险公司工作人员以外的第三者人身损害的，保险公司按照保险合同约定负责赔偿；每次事故赔偿限额为50万元。

(四)单次事故和年度累计责任限额

  1.以上三项保险责任，每次事故累计责任限额为100万元。

  2.以上三项保险责任，年度累计责任限额根据投保机构的床位数量有所不同：床位≤200(张)：200万元/年；200(张)<床位≤500(张)：300万元/年；床位>500(张)：500万元/年。

(五)死亡赔偿公共责任限额

  用于每次重大死亡事故的赔偿限额，全市共用一个责任限额，起赔点为19万元；公共责任限额在起赔点以上最多可再赔偿不少于23万元。

(六)医疗费用公共责任限额

  用于每次大额医疗的赔偿限额，全市共用一个责任限额，起赔点为4万元；公共责任限额在起赔点以上最多可再赔偿不少于35万元。

(七)保险免责说明

  由不可抗力、行政司法行为或投保人、被保险人及其工作人员的故意等行为造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿，具体内容见北京市养老服务综合责任保险合同。

(八)雇主责任保险

  养老机构内部员工意外伤害不在此保险条款及财政补贴范围内，鉴于养老机构员工风险多发、保障缺失，鼓励养老机构积极投保雇主责任保险。

六、保险操作流程

(一)投保流程

  1.投保资料收取及审核

  新增养老机构填写《养老机构综合责任保险财政补贴申请表》(附件1)和《养老机构综合责任保险投保单》，分别加盖机构公章，随同《北京市养老机构执业许可证》复印件(加盖机构公章)递交区县民政局；续保养老机构将填写好的《养老机构综合责任保险投保单》加盖机构公章递交区县民政局。

  各区县民政局对所提交材料进行审核，按照《养老机构综合责任保险汇总表》(附件2)进行汇总。

  2.投保资料递交与汇总

  (1)各区县民政局将《养老机构综合责任保险汇总表》和《投保单》原件、《北京市

  养老机构设立许可证》复印件等投保资料递交至“中汇国际”，由“中汇国际”将投保资料递交至保险公司。

  (2)“中汇国际”协助行业协会汇总各区县投保信息后，将全市《养老机构综合责任保险汇总表》及《养老机构综合责任保险财政补贴申请表》递交到市民政局。

  3.保单和保险费发票出具

  保险公司在收到投保资料后10个工作日内出具养老机构综合责任保险保单、保费发票及缴费通知书送达“中汇国际”。

  “中汇国际”在5个工作日内对保单、保费发票及缴费通知书完成审核、复印和存档后，将保险单、养老机构自付部分保费发票、缴费通知书送达到各区县民政局；各区县民政局应及时通知辖区各养老机构在5个工作日内领取；政府资助部分的保费发票、保险单副本及缴费通知书送达至市民政局。

  4.保险费缴纳

  市民政局在收到缴费通知书的15个工作日内将承担的保费拨付至保险公司保费账户；养老机构在收到缴费通知书的10个工作日内将自付的保费(不接收现金和支票付款方式)汇至保险公司保费账户；银行汇款凭证在原区县民政部门汇总后，将银行汇款凭证通过电子邮件发至“中汇国际”。

(二)保全流程

  1.养老机构的实际使用床位数变化幅度超过投保床位数正10%时，及时通知“中汇国际”办理保全手续。

  保险公司收到完整的保全资料后10个工作日内出具批单；保险责任在保全申报次日零时起生效。保费按照月计算，不足一月按一月计算，养老机构自付部分在收到保费缴费通知后15个工作日内汇至保险公司保费账户。民政局资助部分随下年度保费一并缴纳。

  2.新开业的养老机构，以实际使用床位数为投保基数。保费按照月计算，不足一月按一月计算。

  3.保险期间内停业的养老机构，自停业之日起退保，保险生效期间保费按月计算，不足一月按一月计算，养老机构自付的保费退至养老机构，财政补贴的保费由保险公司年底清算后，转到下一年度保费结算。

七、保险理赔事项

  (一)成立由“中汇国际”、保险公司专业理赔人员组成的养老机构综合责任保险理赔服务工作组(以下简称“理赔服务工作组”)。负责受理日常理赔服务工作，受理日常咨询、疑难解答、事故报案和投诉处理等保险事宜。

  (二)成立由市民政局牵头的市、区县两级民政部门、行业协会、“中汇国际”和保险公司等单位专家组成的政策性养老机构综合责任保险争议裁定小组(以下简称“争议裁定小组”)。负责保险公司与投保人之间争议案件的保险责任认定，理赔协商处理和裁决等工作。

  (三)建立养老机构综合责任保险奖惩制度。按照上一保险年度责任事故案件赔付率及相关奖惩的规定，对养老机构自付保费部分给予一定的降低或增加，对自付保费降低或增加的养老机构，市财政资助额度不变。

  (四)理赔程序。

  1.理赔报案

  养老机构应在保险事故发生后及时向“中汇国际”报案，“中汇国际”协助养老机构填写《养老机构综合责任保险出险通知书》。

  2.定责定损

  在保险责任范围内，理赔金额在人民币5000元(含5000元)以下且理赔资料齐全的赔案，保险公司直接赔付。

  在保险责任范围内，理赔金额在人民币5000元以上的赔案，保险公司需要现场查勘的，养老机构应积极配合保险公司了解案情，提供资料；无需现场查勘的，“中汇国际”应协助养老机构收集与赔案有关的各种资料和证明材料，由保险公司定责定损。

  3.争议处理

  当保险理赔发生争议时，可通过“中汇国际”、养老机构、保险公司三方协商解决；如通过三方协商无法解决的，可提交《养老机构综合责任保险责任争议裁定确认书》(附件3)到争议裁定小组，由争议裁定小组进行裁定。争议双方可遵从裁定结果解决争议，如对裁定结果有异议的，可向当地人民法院提起诉讼。

  4.赔付时效

  保险公司收到理赔材料后，对属于保险责任范围、理赔材料齐全、损失金额确认的，人民币2000元(含)以下的案件3个工作日内赔付结案，5000元以下的案件5个工作日内赔付结案，人民币20000元以下的案件10个工作日内赔付结案；1人(含)以上死亡的重大案件应在立案后不超过30日赔付结案。

  5.预付赔款制度

  造成一人以上的重大伤亡事故的，由受害人或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，并发生本保险单项下的责任损失时，在索赔资料齐全的情况下，依据被保险人的要求，保险公司应当在8个工作日内预付该赔偿金额的50%;如双方就赔偿金额无法达成一致的情况下，经北京市争议裁定小组初步裁定建议后，保险公司当在8个工作日内预付该赔偿金额的50%。

八、有关要求

  (一)加强领导，加快推进。综合责任保险涉及全市养老机构切身利益和政府财政补助的及时拨付，各区县民政局和市社会福利事务管理中心要高度重视推行工作，及时部署、责任到人、加快落实。要鼓励养老机构通过参保提高自身抗风险能力，加强工作推进中的管理和指导，确保保费资金落实，按照时间节点推进。

  (二)注重教育，加强培训。各区县民政局和市社会福利事务管理中心要做好宣传教育工作，定期组织开展对养老机构的安全教育、风险管理及保险相关知识培训，提升行业风险管理水平，切实降低养老机构风险。

  (三)加强监管，防范事故。各相关单位要借助行业协会以及保险经纪公司的力量，进一步建立健全各项管理制度，加强养老机构行业自律，加大对养老机构的监督和检查工作，从源头上把各类责任事故隐患消灭在萌芽状态，从根本上杜绝重大责任事故的发生。

  北京市民政局将与承保公司签订《北京市养老机构综合责任保险协议》，如协议内容与本通知规定的保险责任、保险操作流程及理赔等事项不一致，以协议内容为准。

  附件：

  1.养老机构综合责任保险财政补贴申请表

  2.养老机构综合责任保险汇总表

  3.养老机构综合责任保险责任争议裁定确认书

  4.投保流程图

  5.理赔流程图

北京市民政局

2014年11月15日