北京市医疗保障局 北京市人力资源和社会保障局

  关于落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》有关问题的通知

京医保发〔2023〕5号

  各区医疗保障局、人力资源和社会保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

  为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号）要求，进一步保障本市参保人员的用药保障水平，规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药支付管理，市医保局、市人力资源社会保障局制定了《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）》（以下简称《药品目录》）。现就有关事项通知如下：

一、《药品目录》有关要求

  （一）本次目录调整严格执行国家有关规定，按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中的药品及支付范围执行。

  （二）《药品目录》分凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和中药饮片五部分。其中西药、中成药和谈判药品部分采用准入法，规定基金准予支付费用的药品；中药饮片部分列出单味或复方均不予支付费用的、单味不予支付费用在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材两部分。

  （三）谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施。

  （四）协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，按国家医保局确定支付标准执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。

二、本市有关政策调整

  （五）恶性肿瘤门诊治疗、再生障碍性贫血、肾透析等门诊特殊病用药报销范围中的“一般营养品（XV06）”调整为“肠内营养剂(XV01)和其他营养剂（XV02）”。

  （六）重性精神病门诊特殊病用药报销范围中的“苯二氮卓衍生物（XN05CD）”和“苯二氮卓类相关药物（XN05CF）”调整为“苯二氮䓬衍生物（XN05CD）”和“苯二氮䓬类相关药物（XN05CF）”。

  （七）国家新版医保药品目录中属于门诊特殊病用药报销范围的，按照药品分类纳入本市对应的门诊特殊病用药报销范围;增加“奥法妥木单抗注射液”和“富马酸二甲酯肠溶胶囊”纳入“多发性硬化”本市门诊特殊疾病药品报销范围；增加“曲前列尼尔注射液”纳入“肺动脉高压靶向治疗”本市门诊特殊疾病药品报销范围。

  （八）“利司扑兰口服溶液用散”等11种药品（详见附件3）增加纳入门诊按固定比例支付药品范围，城镇职工基本医疗保险基金按80%支付，城乡居民基本医疗保险基金按70%支付，医保基金支付部分纳入住院费用累计，封顶线按住院标准执行（试行）。

三、工作要求

  （九）医保药品目录调整和国家谈判药品落地实施，是贯彻落实党中央、国务院部署要求、提高参保人员用药保障水平、促进临床技术进步的具体措施。各相关部门要高度重视，提高认识，切实做好有关落实工作，保障医保药品目录调整工作平稳衔接，进一步增强广大参保人员的获得感。

  （十）招采部门要在2023年2月底前将谈判药品在集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价（具体企业、药品及报价按国家医保局通知执行）。

  （十一）各定点医药机构要根据医保药品《药品目录》调整情况，对本单位用药目录进行调整和优化。各定点医疗机构要及时召开专门的药事管理会议，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，提升药品可及性。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制等为由影响新谈判药品的配备、使用，保障临床用药需求。

  （十二）各医疗保险经办机构要根据《药品目录》调整情况及时调整更新医保信息系统，采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，加强对新增药品和谈判成功药品费用监测和统计分析。结合谈判药品使用情况，确保基金安全的前提下，合理调增定点医疗机构医保总额，提高医疗保险基金使用效率。各医疗保险、工伤保险经办机构要加强医保定点医药机构、工伤医疗机构和工伤康复机构协议管理。要将医药机构合理配备使用《药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

  （十三）各区医疗保障局、人力资源和社会保障局、各定点医药机构，在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，及时向北京市医疗保障局、北京市人力资源和社会保障局报告。

  （十四）本通知自2023年3月1日起执行。

北京市医疗保障局

北京市人力资源和社会保障局

2023年2月16日

  附件1：凡例

  附件2：北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）

  附件3：新增门诊按固定比例支付药品品种