北京市卫生健康委员会 中国银行保险监督管理委员会北京监管局关于建立北京市出生缺陷综合防治多元保障机制的通知

京卫妇幼〔2020〕5号

  各区卫生健康委，各有关单位：

  为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）提出的针对婚前、孕前、孕期、儿童等阶段特点，积极引导家庭科学孕育和养育健康新生命，健全出生缺陷防治体系，以及《北京市人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（京政办发〔2016〕16号）规定的促进各级政府及相关部门主动运用保险机制改进公共服务、提升社会治理能力的工作要求，市卫生健康委、北京银保监局联合决定在出生缺陷综合防治中引入多元保障机制。现将有关内容通知如下。

一、工作目标

  引导个人提高对出生缺陷的认识和风险防范意识。建立政府、家庭和其他组织风险共担的多元保障机制。创新体制机制，提升公共卫生服务水平和社会治理能力。

二、工作原则

  （一）坚持以人为本，促进居民健康

  以健康保险激励适龄女性主动接受妇幼健康服务，降低出生缺陷发生风险。

  （二）坚持公平可及，加强政策保障

  加强以民生为重点的社会建设，承办保险机构统一开发专属健康保险作为基础保险产品，政府购买基础保险产品建立政策性补偿机制。

  （三）坚持创新发展，转变服务模式

  创新出生缺陷综合防治多元保障机制，建立健康保险与健康服务管理相结合的新型服务模式。

三、保障机制

  （一）政府保基本

  政府统一购买基础保险产品，合理确定保障病种，科学确定保障责任和适度确定保障程度。

  （二）个人保补充

  承办保险机构后期开发配套补充保险产品，实现与政府购买基础保险产品相衔接，供相应孕龄孕产妇自愿自费购买，进一步提升保障程度，扩展保障范围和保障责任。

  （三）多元广参与

  探索社会团体、基金会对出生缺陷患儿救治救助的实施路径，建立出生缺陷综合防治多元保障机制。

四、工作方式

  （一）受益人群

  凡已在本市参加婚前医学检查、孕前优生健康检查、增补叶酸、早孕建册、孕产期保健、产前筛查、新生儿疾病筛查等并按照医学建议完成系列服务的孕产妇所娩活产儿，均为受益人群。

  （二）保障内容

  由政府统一购买的基础保险产品保障内容分为以下两类，两类保障不可同时享受。

  1.疾病保险金

  受益人群为唐氏综合征或为双侧传导性耳聋且实施骨桥治疗的，可一次性给付疾病保险金。

  2.医疗费用保险金

  受益人群在三周岁以内，为治疗相应出生缺陷，入院治疗产生的合理且必须的医疗费用，在扣除城乡居民基本医疗保险等报销费用后，需个人负担超过免赔额的部分，在给付限额内，按50%给付个人负担医疗费用保险金。医疗费用保险金以一次从入院到出院所需医疗总费用为限，超出该出生缺陷本身治疗的其他并发症费用暂不列入补偿范围。BH4缺乏型先天性苯丙酮尿症（PKU）患儿，凭相应购药票据即可享受医疗费用保险金。

五、方案实施及相关事项

  方案实施三年为一周期。实施后定期分析政策释放效应，评价保险实施效果、调整保障方案，并适时推出个人补充保险产品，逐步建立多元保障机制。

  （一）宣传与告知

  各区要加强出生缺陷综合防治保障机制宣传。各医疗机构在提供婚前医学检查、孕前优生健康检查、增补叶酸、早孕建册、孕产期保健、产前筛查、新生儿疾病筛查等服务前，告知健康保险补偿政策、政府已代购买基础保险产品情况及咨询电话等，方便群众咨询。

  （二）遴选与采购

  市卫生健康部门严格按照北京市相关规定，履行采购程序，确定承办保险机构，并合理确定承办保险机构承保周期，降低行政成本。

  （三）监督与评估

  整体方案的运行严格依据有关法律法规要求，承办保险机构险种的开发和运营接受北京银保监局监督管理。出生缺陷综合防治多元保障机制启动后，北京市定期进行评估，确保实施效果。

  附件：首批纳入出生缺陷综合防治保障病种

北京市卫生健康委员会

中国银行保险监督管理委员会北京监管局

2020年4月20日

附件

首批纳入出生缺陷综合防治保障病种

  首批纳入病种包括孕期有筛查手段的病种和新生儿期筛查病种两个大类。孕期有筛查手段的病种，以严重多发、可筛可治、费用可控作为总原则，考虑是否有明确的预防措施、实际引发医患纠纷情况以及治疗效果情况等。新生儿期筛查病种以实施了早期筛查，目前没有救助措施且治疗费用较高的作为选择要求。现将首批纳入病种公布如下。

一、孕期实施筛查的出生缺陷

  （一）唐氏综合征；

  （二）脊柱裂；

  （三）肢体短缩；

  （四）消化道畸形（含食道狭窄或闭锁、小肠狭窄或闭锁、肛门狭窄或闭锁）；

  （五）11种严重的先天性心脏病（含主动脉狭窄、右室双出口、完全性大动脉血管转位、主动脉弓离断、肺动脉闭锁、法洛四联症、完全性肺静脉异位引流、肺动脉狭窄、血管环、左冠状动脉异常起源和右肺动脉起源于主动脉）；

  （六）病例数较多、治疗费用较低且效果好的出生缺陷（含唇裂、腭裂、唇腭裂、面裂、尿道下裂以及先天性肾积水）。

二、新生儿期实施早期筛查的出生缺陷

  （一）BH4缺乏型先天性苯丙酮尿症（PKU）；

  （二）双侧传导性耳聋需要骨桥治疗者。