北京市顺义区人民政府办公室关于印发顺义区新型农村合作医疗制度实施细则的通知

顺政办发〔2014〕11号

  各镇人民政府，地区和街道办事处，区政府各委、办、局，各区属机构：

  《顺义区新型农村合作医疗制度实施细则》已经2014年3月20日第9次区委常委会议和2014年3月6日第6次区政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。

北京市顺义区人民政府办公室

2014年3月31日

顺义区新型农村合作医疗制度实施细则

  为稳步提升全区农村居民医疗保障水平，依据《北京市卫生局关于印发北京市2014年基层卫生及新型农村合作医疗工作要点的通知》(京卫基层字〔2014〕4号)、《北京市卫生局北京市财政局北京市民政局关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》(京卫基层字〔2012〕23号)和《北京市卫生局北京市财政局北京市民政局关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(京卫基层字〔2012〕16号)，结合我区实际，制定本实施细则。

一、适用范围

  父母均为农业户口本人为非农业户口的在校学生及学龄前儿童；婚嫁本区农村居民的外埠人员；未享受政府其他医疗保障的农村居民。

二、保障时间

  适用范围人员按财政年度参加新型农村合作医疗，当年参加，当年受益。

三、参加登记

  (一)新型农村合作医疗以家庭为单位自愿参加，实行属地管理，由参加人户口所在地村民委员会负责办理经办手续。村民委员会在收取农村居民以家庭为单位的个人缴费同时，为其开具由市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据，填写《新型农村合作医疗证》中参合缴费信息。

  (二)村民委员会要及时为新参加新型农村合作医疗家庭办理《顺义区新型农村合作医疗证》，为原证损坏或遗失的家庭办理补证手续。

  (三)父母已参加新型农村合作医疗的农村新生儿，于出生当年3个月内办理参合手续，可享受当年新农合补偿政策。农村新生儿出生3个月内未办理参合手续的，当年不再办理。

四、基金来源

  (一)市、区两级财政补助标准每人每年675元；镇财政补助标准每人每年220元。

  (二)村集体支持资金每人每年5元。为减轻市级经济薄弱村、市级低收入村农民负担，其村集体支持资金按区、镇财政各负担50%代为缴纳。

  (三)农业户口居民每人每年出资100元。婚嫁本区的外埠人员及其余未享受政府其他医疗保障的农村居民的镇、村支持资金原则上由本人支付，每人每年出资325元。

  (四)农村最低生活保障对象、优抚人员、去世离休干部无工作配偶及农村低收入家庭中的重病、重残等特困人员的个人出资，由区财政代为缴纳。

  (五)每位参加新型农村合作医疗人员(以下简称参合人员)年度筹集资金合计1000元。

五、定点范围及转诊规定

  (一)定点医疗机构范围。

  定点医疗机构包括区卫生系统所属各级各类医疗机构，中国人民解放军66055部队医院、北京市顺义区精神病医院、北京市顺义区法医院、北京京顺医院、北京杏园金方国医医院、顺义区社区服务总中心医务室、北京市红十字急诊抢救中心；市域内17家三级甲等综合医疗机构、15家三级甲等专科医疗机构、5家三级甲等中医医疗机构及10家区县级医疗机构(见附件1)。

  (二)转诊规定。

  参合人员因病情需要转至定点三级甲等综合医疗机构住院治疗时，须经区域内定点二级医疗机构开具转诊证明；到其他定点医疗机构就诊时不需要转诊。

六、费用报销

  (一)报销原则。

  参合人员就医报销实行普通门诊报销、住院和特殊病门诊报销。

  根据就诊医疗机构级别、转诊手续是否符合规定、第一诊断是否为十五类重大疾病，设置不同报销比例。

  参合人员在保障年度内住院或进行特殊病门诊治疗的医药费用累计计算，核准费用分段设比例、累加支付报销资金。

  参合人员在区域外定点医疗机构(北京市红十字急诊抢救中心除外)发生的医药费用按三级医疗机构比例报销。

  参合人员因急诊在区域外非定点非盈利性医疗机构发生的门诊医药费用按三级医疗机构门诊比例报销。

  因疾病突发、病情危重就近在非定点非盈利性医疗机构住院治疗的费用按三级医疗机构住院比例报销。

  参合人员在非本区新农合定点盈利性医疗机构发生的费用不予报销。

  参合人员在非职工基本医疗保险定点医疗机构发生的费用不予报销。

  参合人员年度内首次报销住院或普通门(急)诊时，起付线按医院级别不同分别扣除。

  不符合转诊规定到区域外医保定点医疗机构住院的费用，在三级医疗机构住院比例基础上适度降低比例报销。

  参加新农合的学生儿童住院医药费用报销，按照《北京市卫生局关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》(京卫农字〔2008〕2号)的有关规定执行。

  其余参合人员医药费报销遵循不重复享受政府医疗保障政策的公平性原则。

  (二)报销周期。

  持医疗证在本区域内定点医疗机构住院治疗且符合直报条件的参合人员，可于出院后由就诊医疗机构直接报销。

  各镇的普通门诊、住院和特殊病门诊医药费每月报销一次，实报资金超过封顶时即时报销。

  (三)报销程序。

  在具备直报条件的定点医疗机构就诊的参合人员，提供新型农村合作医疗证和身份证，经医疗机构核实人证相符、信息无误的，由医院直接给予报销。实行就诊直接报销的定点医疗机构定期向新型农村合作医疗管理中心申请结算垫付的报销资金，新型农村合作医疗管理中心审核无误后按规定进行结算。

  在定点医疗机构全额结算的参合人员，在规定时间内，将新型农村合作医疗证及报销凭证交至村新型农村合作医疗工作组。新型农村合作医疗工作组定期将收取的医药费凭证报至镇新型农村合作医疗管理所，经管理所审核、录入报销系统、核定报销金额后，报至区新型农村合作医疗管理中心。

  区新型农村合作医疗管理中心复核后报区财政局，区财政局将报销金拨付至各新型农村合作医疗管理所，新型农村合作医疗管理所以安全、简洁、方便、适宜的形式，通过新型农村合作医疗工作组或直接将报销资金送达报销人员，并逐级签字备案。

  (四)十五类重大疾病范围。

  住院第一诊断为恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病(《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病)、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂之一的，纳入重大疾病保障范围。

  (五)特殊病门诊政策。

  参合人员因患恶性肿瘤进行放、化疗，尿毒症肾透析，肝、肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病所发生的医药费用，为“特殊病种”门诊补偿政策范围。特殊病种门诊医药费按照住院补偿比例实施补偿。

  (六)报销标准。

  1.普通门诊核准医药费报销，一级医疗机构100元起付，报销50%;二、三级医疗机构起付线550元，起付线以上部分区中医医院报销40%，其他医疗机构报销35%。实报资金封顶3000元。

  2.住院和特殊病门诊核准医药费报销，一级医疗机构300元起付，起付线以上部分报销75%;二级医疗机构1000元起付，起付线以上至2万元报销65%，2万元以上至5万元报销70%，5万元以上报销80%;三级医疗机构1300元起付，符合转诊规定时起付线以上至2万元报销55%，2万元以上至5万元报销60%，5万元以上报销67%。

  符合转诊规定的十五类重大疾病政策范围内住院费用报销，标准规定的比例高于75%时按规定比例报销，低于75%时按75%报销。

  住院实报资金封顶18万元。

  3.不符合转诊规定且不符合“疾病突发、病情危重”就近就医条件的住院费用，第一诊断为十五类重大疾病的按三级住院比例报销；第一诊断为其他疾病的，定点医疗机构的报销比例在三级住院基础上，每段降低10个百分点；非定点非盈利性医疗机构的报销比例在三级住院基础上，每段降低20个百分点。

  4.患者急诊抢救或留观后转入同一家医院住院治疗的，其住院前的抢救或留观费用，与住院费用一并报销。

  急诊抢救或留观过程中死亡的，其死亡前的抢救或留观费用按住院比例报销。

  需在定点三级甲等医疗机构住院治疗但因无床位而留观治疗的，提供无床留观证明，其留观费用按住院比例报销。

  5.只参加新农合的农村学生儿童住院医药费报销，其各级医院起付线减半负担，报销标准规定的比例高于70%时按规定比例报销，低于70%时按70%比例报销。

  6.符合按病种付费条件的学生儿童白血病、先天性心脏病患者住院报销，遵照《北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市民政局、北京市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》(京卫基层字〔2011〕12号)要求，按不同病种、不同组别限定费用的70%给予报销。

  (七)报销凭证。

  1.普通门诊医药费报销需提供北京市医疗门诊收费票据、门诊处方、费用清单。

  2.住院报销需提供北京市医疗住院收费票据、费用清单、诊断证明、病历首页及入、出院记录；特殊病门诊医药费报销，须提供北京市医疗门诊收费票据、门诊处方、费用清单及“顺义区新农合特病门诊申报审批表”复印件。

  3.经转诊到定点三级综合医疗机构住院的(或特殊病门诊)医药费报销，需同时提供区域内定点二级医疗机构开具的转诊证明。

  4.首先报销居民医保(限学生儿童)或商业医疗保险的医药费用，报销时除提供上述凭证复印件外，同时提供医保手工报销审批表或理赔分割单。

  (八)不列入报销范围的费用。

  在非顺义区新农合定点盈利性医疗机构发生的费用；

  在非职工基本医疗保险定点医疗机构发生的费用；

  入住特需病房享受特需治疗服务的费用；

  自杀、自残、酗酒、戒毒、戒酒、戒烟、网瘾治疗等发生的费用；

  不孕、不育、孕检、分娩、计生手术、试管婴儿等发生的费用；

  动物伤害、接种疫苗、体检、美容、整形等发生的费用；

  打架、斗殴、吸毒等各种违法行为发生的费用；

  交通事故、工伤事故、医疗事故等责任事故发生的费用；

  法定职业病的治疗费用；

  在境外及港、澳、台的治疗费用；

  其他按照国家和本市有关规定应当由个人自付的费用。

  (九)报销项目。

  1.新型农村合作医疗的药品报销按照北京市新型农村合作医疗信息管理系统中的《北京市基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)执行。其中的“甲类”药品费用100%计入核准报销费用；“乙类”且“费用需由个人部分负担”的药品费用首先由个人负担10%(个别药品自付50%)，其余部分计入核准报销费用。在“备注”中注有限级、限门诊、限量使用等标识的药品，报销时按标识执行。

  2.新型农村合作医疗服务设施项目的报销，除床位费、床位费加收、门诊输液观察费及特护费全部由个人负担外，其余按照《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》及《北京市统一医疗服务收费标准》(〔1999〕合订本)执行。

  为配合公立医院改革，将试点医院的医事服务费项目纳入我区报销范围。新农合基金定额支付参合人员门诊每人次40元，急诊每人次60元，个人门(急)诊支付标准为普通门诊每人次2元，副主任医师门诊每人次20元，主任医师门诊每人次40元，知名专家门诊每人次60元，急诊每人次2元，门(急)诊发生的医事服务费暂不累计计算门急诊医疗待遇。急诊留观和住院发生的医事服务费纳入住院报销范围，并累计计算在住院医疗待遇内，报销比例按原有政策执行。

  3.新型农村合作医疗诊疗项目的报销，参照《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》(以下简称《诊疗目录》)、《北京市统一医疗服务收费标准》(〔1999〕合订本)、《北京市基本医疗保险费用支付范围及标准》并结合本区新农合实际执行。

  《诊疗目录》中标注为“丙类”以及未列入《诊疗目录》的化验、检查、治疗、手术等费用由患者个人负担。《诊疗目录》中标注为“乙类”的项目，个人首先负担20%;使用伽玛刀(即γ刀，限天坛医院)治疗、直线加速器适形调强放疗(IMRT)、氩氦靶向治疗(氩氦刀)的费用，个人首先负担40%。其余部分计入核准费用按比例报销。

  诊疗项目中物理治疗与康复项目报销办法按照《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准(临床诊疗类—物理治疗与康复)》(京医保发〔2004〕69号)执行。

  纳入报销范围的医用材料、人工器官等单价大于等于500元时，其费用的50%计入核准费用总额按比例给予报销，纳入可报销范围的最高费用标准为21600元。其中安装在体内的人工器官，纳入可报销范围的最高费用标准如下：心脏起搏器单腔每套16800元、双腔每套21600元、临时每套7200元；心脏瓣膜生物膜每套8400元、机械膜每套9600元；人工晶体每只810元；人工髋关节每套5400元；人工膝关节每套6000元；人工股骨头每套3960元；人工脚趾关节18000元。一次住院期间发生的全部人工血管费用纳入可报销范围的最高标准为21600元。超出最高费用标准的费用由个人负担，实际收费的50%低于上述标准的，按实际收费的50%纳入报销。

  肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的医疗费用纳入报销范围，但器官源、组织源及其相关费用由个人负担。其他器官、组织移植的医疗费用不予报销。

  (十)收费标准。

  定点医疗机构向参合人员提供各项服务的收费标准，按照《北京市统一医疗服务收费标准》(〔1999〕合订本)及市发展改革委规定价格执行。

七、报销时限

  参合人员享受补偿时限为参合年度的1月1日至12月31日，12月31日前不能出院的患者，由其所住院医疗机构出具本年度结算清单。年度内医药费单据上交时间截止至次年的1月15日。凡逾期不交单据，视同自愿放弃报销权利。

八、本实施细则自2014年5月1日起施行

  附件1：顺义区新型农村合作医疗区域外定点三级综合医疗机构名单

  附件2：顺义区新型农村合作医疗区域外其他定点医疗机构名单

下载附件：
（1）附件1：顺义区新型农村合作医疗区域外定点三级综合医疗机构名单.doc
（2）附件2：顺义区新型农村合作医疗区域外其他定点医疗机构名单.doc