延庆县人民政府办公室转发县卫生局关于2012年新型农村合作医疗制度实施意见的通知

延政办发〔2012〕48号

  各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各委、办、局(中心)，各市属垂直部门：

  为进一步完善新型农村合作医疗制度，统筹城乡卫生发展，逐步缩小城乡差距，减轻农民医疗负担，县卫生局制订了《2012年新型农村合作医疗制度实施意见》。经县政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二О一二年五月十六日

2012年新型农村合作医疗制度实施意见

  我县自2003年底开始在五个乡镇试点开展新型农村合作医疗工作。八年来，筹资水平、参合农民受益水平、受益面逐年提高。为了保障新型农村合作医疗制度的持续、健康发展，根据《北京市卫生局北京市财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知》(京卫基层字〔2011〕31号)文件要求及《北京市卫生局关于印发2012年基层卫生工作要点的通知》(京卫基层字〔2012〕4号)要求，结合北京市县级医院综合改革试点方案，制定2012年实施意见。

一、指导思想

  以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照党的十七大关于构建社会主义和谐社会的要求，坚持以人为本，进一步完善政府主导并组织农民互助共济的新型农村合作医疗制度，建立动态的筹资增长机制，稳步提高医疗保障水平，进一步缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，推动新型农村合作医疗制度健康发展。

二、组织与管理

  (一)常设机构是延庆县新型农村合作医疗管理委员会，委员会下设办公室，办公室设在县卫生局。

  (二)新型农村合作医疗制度实行全县统筹，县乡两级管理。

  (三)县级经办机构为农村合作医疗管理中心，主要职责是合作医疗统筹金的筹集、支付和管理。2012年，要进一步解决工作中存在的突出矛盾和问题，遏制医药费用不合理增长，逐步做到管理和服务并重。

  (四)各乡镇成立农村合作医疗工作领导小组，乡镇长任组长，主管乡镇长分工负责，下设办公室。各乡镇合作医疗办公室设在乡镇政府的社保所，主要负责参合人员登记、注销、信息录入、报销单据审核和门诊报销等工作。

  (五)县、乡两级合作医疗管理机构、经办机构工作人员工资、办公经费纳入财政预算管理。

三、目标和原则

  (一)目标：

  1.2012年，我县新型农村合作医疗参合率继续保持在99%以上。

  2.2012年，住院统筹与门诊统筹的政策范围内报销比例力争达到70%和40%。

  3.加强对定点医疗机构的监督检查，合理控制医疗费用的增长，重点控制抗生素的合理使用。2012年，与县域内定点医疗机构签订服务协议书，成立专家组定期对县域内定点医疗机构检查，2012年辖区内医疗总费用自然增长率控制在15%以内。

  4.2012年根据北京市卫生局合作医疗信息化建设情况在县内定点医疗机构逐步推行门诊直报工作。

  (二)基本原则：全县统筹，两级管理；多方筹资，自愿参加；以收定支，保障适度；住院为主，兼顾门诊；家庭入保，方便就医。

四、参合范围

  按照北京市卫生局“坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则”，本县行政区域内属村委会管理，且未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新型农村合作医疗。

五、资金筹集

  2012年，人均筹资增长120元，总筹资640元/人。其中，县财政每人每年补助540元，农民个人每人每年交纳100元。全年资金如不足由县财政年底一次性补齐。

  参合人员个人缴费由乡镇社保所代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。各乡镇社保所于2012年3月31日前将代收个人缴费部分上交县财政局社保基金专户。

六、资金管理

  (一)按照《北京市财政局北京市卫生局关于印发北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知》(京财社〔2008〕2535号)的规定，新型农村合作医疗基金纳入县财政社保基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。全部用于参合农民住院和门诊医药费用补偿，不得挪作他用。

  (二)合作医疗风险资金每年不少于当年筹资的10%，不够10%的，要及时提取和补充。

  (三)成立新型农村合作医疗监督管理委员会，定期对新型农村合作医疗统筹金的筹措、使用、管理情况监督检查；各乡镇每季度要在村级公示栏向农民公示补偿情况。

七、定点医疗机构的选定

  (一)定点医院：公办的北京市三级医院、延庆县辖区内的3家二级医院、15家社区卫生服务中心及其下属的服务站是延庆县农村合作医疗定点医院。定点医院目录参见2012年宣传手册。

  (二)因急诊在非定点医院诊治，需就诊医院开具急诊诊断证明，度过危险期(原则上不超过2周)后，应及时转入定点医院。

  (三)外出打工、探亲期间，因病就近选择公办的非定点医疗机构就医时，需务工单位或亲属所在地的居(村)委会开具证明，方可报销。证明必须注明地址和联系方式，以便核查。

  (四)因外出打工、探亲期间生病选择就近就医的，北京市内的按同级别医院报销，外省市的因无法核实医疗机构相关信息，统一按三级医疗机构比例报销。

八、报销办法

(一)原则

  新型农村合作医疗住院、门诊医疗费用报销范围，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》和《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》执行，实行实名挂号、实名处方、实名正规收据。

  1.分级报销

  分级：医疗机构级别不同，报销比例不同。

  2.参加新型农村合作医疗的农民，同时参加其他商业保险的，两个系统分别报销。为了使参合农民受益程度最大化，不执行出院即报，先由商业保险公司报销，然后使用复印件到合作医疗经办机构报销，报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证，如：支付凭证或理赔费用分割单。但合作医疗报销金额与其他保险的报销总额不能超过实际发生额。

  3.除商业保险以外，一律使用原始单据报销，复印件不予受理。

  4.骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例，除提供正常的申报手续以外，申请人还需提供住院病历和病案首页复印件，经鉴定符合报销范围的，方可给予报销；9种大病在三级医院发生的住院费用报销时，除提供正常的申报手续以外还需提供住院病历及住院病案首页复印件。

  5.学生儿童报销政策按《延庆县新型合作医疗管理委员会办公室关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》执行。符合“学生儿童白血病、先天性心脏病按病种付费”(简称“两病”)条件和要求的，按“两病”政策报销。

  6.门诊报销政策调整后取消社区卫生服务中心“六减”政策。挂号费、诊疗费减免及巡回医疗政策继续保留。

  7.实行三级医院住院转诊制度。自2012年3月1日起参合农民到三级医院住院的，除急诊以外必须经县内二级医院转诊，报销时提供转诊证明方可报销，否则不予报销。急诊入院的必须出具医院急诊入院证明。

  8.本年度上交报销票据截至日期为下年度的1月31日，逾期未提供票据的视为自愿放弃报销。

  9.跨年度住院的，2012年3月20日之前的费用按2011年政策报销，如仍须住院治疗的需重新办理住院手续，所发生费用按2012年住院政策报销。

(二)报销周期

  2012年参合工作截至日期为2012年3月20日。享受补偿时间为2012年1月1日—12月31日。

(三)报销政策调整

  2012年，根据北京市卫生局有关文件要求，结合北京市县级医院综合改革试点方案提出的首诊在基层、大病、重症由社区和乡镇医疗机构预约转诊到县医院、疑难重症转诊到三级医院的规定，提高一级医院门诊、住院报销比例，二级医院、三级医院报销政策也相应进行调整，报销政策也相应进行调整，引导参合农民分级就医。

  1.门诊费用

  门诊报销一级医院全年累计扣除一次起付线；二、三级医院全年累计扣除一次起付线。

  2.住院费用

  住院报销不同级别医院分别扣除起付线，参合农民在同级别医院第二次及以后住院起付线减半。

  3.提高三级医院9种大病住院报销比例

  提高恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病(《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)9种大病三级医院住院报销比例为70%，起付线同其他疾病。

  4.特殊病种门诊费用

  恶性肿瘤放化疗、肝肾移植术后服用抗排异药物、尿毒症血液透析、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病，为“特殊病种”门诊补偿政策范围。患者在《门诊特殊病种申报审批单》上填报的医疗机构(二级以上)发生的恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医药费用，不扣除起付线，永宁社区卫生服务中心报销比例80%，三级医院报销比例为70%。

九、医疗服务管理

  医疗服务的原则是：安全、有效、方便、价廉。

  (一)参加新型合作医疗的农民就医必须持延庆县新型合作医疗管理委员会办公室颁发的合作医疗证，方可享受相关优惠政策。

  (二)各医疗机构对参加合作医疗的农民在门诊就医时，继续实行“两免、一巡回”的特殊优惠政策，即社区卫生服务中心(站)免收挂号费、诊疗费；本乡镇社区卫生服务中心对距离中心(服务站)2.5公里以外的村落实行每月至少定期巡回医疗一次。

  (三)参加新型农村合作医疗的农民持证住院，住院押金减收原定标准的40-70%，切实减轻农民负担。参合农民因病情需要使用医疗保险目录外药品或城镇职工基本医疗保险有特殊规定的贵重材料或进行大型检查，必须与患者或家属签署知情同意书。未签署同意书的，费用由医疗机构负责。

  (四)医疗机构在书写病例过程中，必须对损伤、中毒的外部原因是个人意外或是其他进行详细描述；现病史对损伤、中毒经过必须如实详细记录，问答双方均需签字确认，如因记录不完整导致的无法鉴定能否报销，责任由医疗机构承担。

  (五)延庆县农村合作医疗管理委员会根据《辖区定点医疗机构监察管理办法》和《辖区定点医疗机构考核办法》，对辖区内定点医疗机构进行监督检查。

十、不列入新型农村合作医疗报销的项目

  (一)参照医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其它交通费用。

  (二)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、美容、接种疫苗、不孕、不育等原因发生的医疗费用。

  (三)因工伤、故意伤害、交通事故、医疗事故或者其他责任事故产生的医疗费用。

  (四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。

  (五)参合农民同时参加本市城镇职工、居民医疗保险的，所发生的医药费用不予报销，参合上缴资金不予退回。

十一、职责任务

  建立新型农村合作医疗制度是建立健全农村社会保障体系的一项系统工程，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是社会主义新农村建设的具体内容，是各级政府的重要职责。县政府各职能部门及各乡镇政府一定要顾全大局、尽职尽责、密切配合，努力做好此项工作。

  (一)县新型农村合作医疗管理委员会办公室要贯彻国务院和北京市政府有关文件精神，协调有关部门建立健全新型农村合作医疗可持续发展的管理机制。

  (二)各乡镇政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一件大事来抓，列入工作日程，纳入年度考核体系；要切实履行管理职责，做好宣传动员、资金筹集和费用报销工作，有针对性地对农民进行政策宣传和健康知识普及，使农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义，自觉自愿参加新型农村合作医疗；要杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象。

  (三)县财政局要将农村合作医疗扶持资金和办公经费列入年度财政预算，确保及时足额拨付；对新型农村合作医疗的宣传和培训要给予必要的资金支持。审计部门要加强对专项资金收支情况的审计，做到收支合理，运转正常。

  (四)县卫生局要高度重视新农合工作，积极做好每一年度资金使用情况测算、筹集及使用；组织县、乡经办机构人员的培训、交流学习；简化报销流程，完善报销渠道，确保报销资金安全；加强对辖区内定点医疗机构的监督检查，控制医疗费用的合理增长，2012年根据北京市卫生局合作医疗信息化建设情况逐步推行门诊直报工作，并做好卫生规划和医疗服务。

  (五)县民政局要进一步贯彻落实《延庆县人民政府批转县民政局财政局卫生局劳动和社会保障局关于进一步完善农村特困人员医疗救助制度实施意见的通知》(延政发〔2007〕39号)文件精神，完善农村医疗保障制度，解决特困户、低保户、重病户的基本医疗需求，切实减轻灾难性卫生支出家庭的负担；做好资助民政部门认定的农村低保户、五保户及低收入家庭中的60周岁(含)以上老人、重病、重残人群的参合工作。

  (六)县委宣传部要加大宣传力度，创造良好的舆论氛围，提高群众的知晓率。充分利用广播电视报刊等多种媒体，开展形式多样的、群众喜闻乐见的宣传活动，积极推进新型农村合作医疗工作。

  建立新型农村合作医疗制度是构建社会主义和谐社会、建立健全农村社会保障体系的重要组成部分，事关农村的社会稳定和发展，县政府将把新型农村合作医疗工作作为考核各乡镇及有关单位工作的重要内容，定期进行督查和考核，建立县奖励、乡镇扶持、村补贴的奖励激励机制，根据考核结果进行奖惩。

  附件1：延庆县新型农村合作医疗管理委员会名单

  附件2：延庆县新型农村合作医疗监督管理委员会名单

下载附件：
（1）附件1：延庆县新型农村合作医疗管理委员会名单.docx
（2）附件2：延庆县新型农村合作医疗监督管理委员会名单.docx