自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知

宁政发〔2014〕77号

  各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、直属机构：

  现将《关于进一步完善基本医疗保险制度的若干意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

宁夏回族自治区人民政府

2014年8月26日

关于进一步完善基本医疗保险制度的若干意见

  根据《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》及《中共宁夏回族自治区关于深化改革推动经济社会发展若干问题的决定》（宁党发〔2013〕66号）精神，为进一步完善我区基本医疗保险制度，结合我区实际，提出如下意见：

一、指导思想和基本原则

  （一）指导思想。

  以科学发展观为指导，全面贯彻落实党的十八届三中全会精神，[]中共中央、国务院和自治区关于深化医药卫生体制改革及公立医疗机构改革的精神，以促进健康服务业发展为契机，在现行城镇职工基本医疗保险（以下简称[]“职工医保”[]）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保[]”）制度体系内，进一步推进基本医疗保险制度关口前移，探索基金预防疾病功能，发挥公立医疗机构的龙头作用，有效提高医保基金使用效率，满足人民群众多层次、多样化的医疗和健康服务需求，逐步建立以维护群众健康为目的、[增加标点]防病和治病相结合的基本医疗保险制度体系。

  （二）基本原则。

  1.坚持以保障人民群众健康为目标，把维护人民群众基本健康权益放在首位，努力实现病有所保。

  2.坚持关口前移，注重预防，防治结合，立足存量改革和优化资源配置，提高基金使用效率。

  3.坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全运行和基本医疗保险事业可持续发展。

  4.坚持建机制、强基层，提高基层医疗卫生服务能力和质量[删除服务]。

二、主要任务

  （一）完善职工基本医疗保险制度。

  1.建立门诊统筹制度。原则上在二级及基层医疗机构建立职工门诊统筹制度，门诊统筹基金按同比例从职工医保统筹基金和个人账户基金中[里修改为中]分别筹集组成。允许参保职工每季度或每半年[删除根据、可]在统筹地区内各选择1家二级医疗机构和基层医疗机构签约就医。签约定点医疗机构负责参保职工首诊、健康档案建立和健康管理工作。

  2.完善职工医保补缴政策。劳动关系存续期间，用人单位未给职工办理医疗保险并缴费[删除的]，造成职工实际缴费年限损失的，由用人单位为职工依法补办职工医疗保险关系并补缴费用，确保职工取得缴费年限。对补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用，医疗保险基金不支付，个人账户不补划。

  3.增强基金共济能力[增加能力]。职工医保统筹基金、城镇职工门诊统筹基金和城镇职工大额医疗补助基金可以调剂使用。

  （二）完善城乡居民基本医疗保险制度。

  4.建立城乡居民基本医疗保险参保缴费确定机制。城乡居民个人缴费一、二、三档分别按上年度自治区农村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城镇常住居民人均可支配收入的1%和城镇常住居民人均可支配收入的2%确定，具体收缴金额取整后由自治区人力资源社会保障厅、财政厅、民政厅等部门在每年7月底前公布。

  5.探索建立全民健康体检制度。按照先建制度、依据基金承受能力逐步扩大体检范围的原则，将一定年龄范围的城乡居民参保人员和企业退休参保人员纳入城乡居民健康体检范围，按规定体检周期安排免费体检，体检经费由基本医疗保险基金承担。各县（市、区）卫生计生部门具体组织体检工作，并组织基层医疗机构为体检人员建立电子健康档案，在全区医疗机构实现信息共享，为体检人员今后防病治病提供参考。

  6.完善门诊统筹政策。将一般诊疗费纳入门诊统筹最高支付限额[删除之中]。允许参保居民每季度或每[增加每]半年在同一个乡镇卫生院所辖的村卫生室或同一个城市社区卫生服务中心所辖的社区卫生服务站[调整]范围内更换签约首诊就医点。

  7.完善门诊大病统筹政策。完善门诊大病统筹待遇享受办法，建立参保人员申请、医疗机构检查、医疗保险经办机构组织专家确定的待遇享受准入机制。在现有基本药物品种的基础上，将[删除在]二级以上医疗机构治疗门诊大病医保药品品种下沉到二级、一级及基层医疗机构，方便群众就近就医和取药，具体药品品种由自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅确定。

  8.建立新生婴儿落地参保制度。医疗保险经办机构应会同医疗机构在母亲分娩出院前，为新生儿办理参保登记并由新生儿家属按规定缴纳当年费用。新生婴儿自出生之日起，享受城乡居民医保待遇。

  （三）完善医保付费方式和结算体系。

  9.建立按病种分值付费的总额预付制度。地级市要[删除在]加强总额预算管理，结合《疾病和健康问题国际分类（ICD-10）》，开展病种数据分析测算，会同卫生计生部门组织医学专家建立住院病种服务分值库，由统筹地区医保经办机构按照年度住院医保基金支付总额和协议医疗机构取得的服务分值，分别确定各协议医疗机构年度应支付住院医保基金总额，逐步实施总额预付下的按病种分值付费方式。[调整了顺序]

  10.建立住院医疗费用总额包干制度。各县（市）要建立县级医疗机构住院守门人机制，实施住院医疗费用总额包干制度，通过合理确定年度住院医疗费用总额并包干给县级医疗机构，由其负责县域内参保人员住院就医、转诊转院和按规定支付参保人员在本院或经本院批准转院发生的住院医疗费用。将自治区三级医疗机构药品使用目录中部分药品品种纳入自治区二级医疗机构药品使用目录，具体由自治区卫生计生行政部门调整。[删除为提高县级医疗机构服务能力。]

  11.建立门诊统筹按人头包干预付制度。医疗保险经办机构可依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心服务范围内参保人数、人均筹资标准、一般诊疗费标准和人口老龄比等指标确定门诊医疗费用总额（含一般诊疗费），将总额分别包干给乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）。乡镇卫生院和社区卫生服务中心在预留本院包干总额额度后，根据测算将剩余额度分别包干给所属村卫生室和社区卫生服务站。包干经费80%按季度预拨给乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站），剩余20%根据年底绩效考核结果兑现，乡镇卫生院负责对村卫生室和社区卫生服务站门诊包干经费进行监管和预拨。职工医保门诊统筹可参照城乡居民医保门诊统筹上述方法，根据参保职工签约情况，将门诊费用按人头分别包干给二级医疗机构和社区卫生服务中心（站），实行预付管理和考核。

  12.建立全区统一的转诊转院制度。实行门诊分级转诊制度，参保居民门诊就医，经签约的村卫生室或社区卫生站转诊到签约的乡镇卫生院或社区卫生服务中心的，执行村卫生室或社区卫生服务站的报销比例；参保职工门诊就医，经签约基层医疗机构转诊到签约二级医疗机构的，执行基层医疗机构的报销比例。实行住院分级转院制度，除在外省（区、市）长期定居[删除的]和急诊急救的参保人员外，凡赴外省（区、市）就医住院的，须经所在统筹市三级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明；除在统筹市区长期定居和急诊急救的参保人员外，统筹市所辖县（市）参保人员赴统筹市区三级医疗机构就医的，须经所在县（市）二级医疗机构专家小组会诊开具转诊转院证明。未按上述规定办理转诊转院手续，自行前往外省（区、市）或者统筹市三级医疗机构住院就医的，其支付比例另行规定。

  （四）加强医疗保障制度体系建设，探索建立管理经办服务新机制。

  13.积极发挥商业医疗保险的补充作用。鼓励商业保险机构积极开发与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品，解决在基本医疗保险和大病保险支付后由参保人员承担的巨额医疗费用和非医保费用。

  14.建立医疗保障制度间的衔接机制。实行基本医疗保险、大病保险、补充保险和医疗救助制度间分层次支付，依托社会保障一卡通系统开展一体化结算和一站式服务。

  15.探索建立与商业保险机构共同经办医疗保险机制[删除的]。按照“政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作”的原则，通过政府购买服务的方式，引入商业保险机制和专业人员，与医疗保险经办机构共同经办基本医疗保险。相关部门采取邀请招标、竞争性谈判等方式遴选确定商业保险机构，并与之签定经办服务协议，明确权利义务关系。商业保险机构受统筹地政府委托派员进驻医疗机构依法承担医疗费用日常监督工作，向医疗机构提出控费建议并及时纠正不当医疗行为。商业保险机构在经办服务中与医疗机构发生争议的，由人力资源社会保障部门[]会同卫生计生部门[]通过会议裁决。人力资源社会保障行政部门会同有关部门要加强对承办商业保险经办机构的监管，对其违规行为依照有关规定予以处罚。

  16.探索开展医疗护理服务试点。鼓励各类定点医疗机构或者定点医疗机构与社会养老机构合作，对一些长期需要医疗护理的失能老年人开展住院医疗护理服务或设立家庭病床，医疗服务和护理费用纳入医保支付范围，由医保基金和参保人员按照床日定额标准分别支付。社会医养结合机构符合医保定点条件的，纳入医保定点范围。定点医疗机构开展住院医疗护理服务的费用，不纳入总额管理。

三、保障措施

  （一）建立医疗保障重大事项部门联席会议制度。由自治区人力资源社会保障部门牵头，发展改革、财政、卫生计生、民政、物价、保监及医保经办机构、商业保险承办机构等相关部门和机构配合，定期或不定期召开联席会议，研究确定基本医疗保险相关重大事项和通报有关工作进展情况，会议决定事项向自治区人民政府报告。

  （二）加强医保基金监管。各级人力资源社会保障部门要加强对医保基金的行政监督，加大对医保基金违纪违规案件的查处力度。各级医疗保险经办机构要建立医保基金运行分析制度，按季度对医保基金运行情况进行分析，及时发现存在问题，提出政策建议。要进一步完善医保基金安全预警机制，依托监控系统和运行分析，及时发布医保基金预警信息。建立违法违规行为分级处置制度，严厉打击骗取、套取医保基金行为，加大处罚力度。建立医保定点医师管理制度。建立医保信息公开制度，每年向社会公布一次医疗保险基金收支、管理和投资运营的情况；依据主要控费指标，每年分医疗机构级别评定并公布全区控制医疗费用前十名先进单位和后十名单位。

  （三）推动优质医疗资源下沉。每个市、县（区）要在现有医疗资源的基础上，确定1家综合医疗机构执行一级医疗机构收费标准和医疗保险支付政策。要进一步增强县级公立医疗机构及基层医疗机构的服务能力，根据工作需要，适当增加县级公立医疗机构及基层医疗机构专业技术人员评定职数，三级或县级医疗机构医务人员评定高一级专业技术职务时，应当在县级公立医疗机构或基层医疗机构服务2年[]以上。建立县级公立医疗机构及基层医疗机构医务人员在上级医疗机构定期培训学习制度，具体培训方式、期限和经费由自治区卫生计生部门研究确定。

  （四）加强医疗保障信息系统建设。要进一步推进社会保障一卡通工程建设，完善现行医疗保险、医院管理、健康管理和医疗救助等信息管理系统，实现医疗保险、医疗救助、医疗服务、健康管理等信息系统的整合和数据共享。在医疗机构推行住院首页信息标准化，为实现住院统筹、门诊统筹和支付方式改革的精细化管理提供标准化数据信息。

  （五）完善协议医药机构服务管理。完善协议医药机构认定制度，实行宽进严管，凡符合规定条件的医药机构应在规定时限内纳入协议管理范围。协议医药机构违规违法的，由人力资源社会保障行政部门依法或依照协议的约定进行处理。完善医疗保险经办机构与协议医疗机构的谈判协商机制，将协商确定的医保各类控制指标明确在服务协议内容之中，通过平时监控和年终考核等形式，落实医疗机构责任，切实保障参保人员权益。各地级市[]要将住院次均费用、住院率、转院率、医保政策范围内报销比例、大型设备检查阳性率等重要指标纳入考核和监控。

  （六）实行全区基本医疗保险基金统一结算支付。结合基本医疗保险自治区级统筹，在自治区社会保险经办机构建立全区统一的医疗费用审核结算平台，解决各市参保人员跨统筹地区就医费用结算问题。同时由自治区社会保险经办机构牵头，会同各统筹市与三级医疗机构进行付费谈判，统一发布全区医疗保险相关信息。

  本意见自2014年10月1日起施行。