劳动和社会保障部关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知

劳社部发〔2007〕34号

  各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

  为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），我们制定了《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动保障部

二○○七年九月四日

关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见

  为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，切实做好城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作，保证试点工作顺利开展，现提出如下意见：

  一、 经办管理服务的基本要求

  （一）高度重视，精心组织

  城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作是社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）的一项新职能。各级劳动保障部门要高度重视，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要任务，精心组织实施，保证制度平稳运行。

  （二）整合资源，探索创新

  要充分利用城镇职工基本医疗保险管理基础，依托街道和社区劳动保障工作平台开展试点工作。在试点中要注意探索建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，加强指导，规范管理。探索建立城乡统筹医疗保障制度的地区，要整合现有的管理资源，加快建立统一、高效的管理平台。

  （三）把握特点，注重服务

  城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作要充分体现以人为本的理念，寓管理于服务，以管理促服务，不断强化服务意识，改进服务方式，提高服务质量和水平，简化缴费报销手续，着力推行各种便民利民的服务措施，为居民提供方便、快捷的优质服务。

  （四）广泛宣传，加强咨询

  要充分发挥报纸、电视、广播、网络等媒介的作用，印制简易宣传品，宣传城镇居民基本医疗保险政策，公开参保缴费、就医和医疗费用报销等程序。要依托12333劳动保障咨询热线，为城镇居民提供政策咨询。有条件的城市应在劳动保障网站开设专栏。

二、经办管理服务的主要内容

  （一）参保登记和缴费

  统筹地区经办机构负责统一组织管理城镇居民参保登记和缴费工作。符合参保条件的城镇居民持有效证件及资料，到经办机构服务窗口、社区劳动保障工作平台或经办机构委托的相关单位办理参保手续。对行动不便的老年人、残疾人应开展上门登记参保服务。社区劳动保障工作平台或受经办机构委托的单位对参保人员身份、缴费标准等进行初审，经办机构复核。

  统筹地区经办机构要积极探索适合城镇居民特点的缴费方式，可与商业银行签订协议，方便参保人员到银行直接缴费或委托代扣缴费。 医疗保险费原则上按年收缴，收费单位应出具统一的缴费凭证。

  （二）信息采集与证件发放

  在遵循金保工程信息结构通则和已有数据标准的基础上，经办机构要指导社区劳动保障工作平台按照统一要求采集、录入基础数据，指导协助办理参保手续的相关单位报送有关资料。要做好基础信息的核对工作，并及时维护更新。参保人员信息变更可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理，经办机构统一负责变更处理。

  省级经办机构要指导统筹地区经办机构，根据城镇居民的参保和缴费信息，制作统一的医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件，相关证件可通过社区劳动保障工作平台或委托的单位及时发给参保人员，保证参保人员就医和医疗费用结算。

  统筹地区使用IC卡作为证卡的，须遵循全国统一标准发放中华人民共和国社会保障卡。

  （三）定点就医与协议管理

  统筹地区经办机构要按照有关规定，与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并及时向社会公布名单及其地址，为参保人员选择定点机构提供便利。要按照有关规定引导参保人员充分利用社区卫生服务和中医药服务。

  参保人员按规定选择定点医疗机构就医，并按规定办理变更。参保人员在定点医疗机构就医时应按规定出示本人医疗保险证卡、专用医疗手册等有效证件。

  经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的定点医药服务协议，应就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，明确各自的责任、权利和义务。

  各级经办机构要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查，对定点机构履行协议的情况作出评估。要不断完善定点机构协议管理办法，逐步建立诚信等级评定标准，试行分级管理，对公众应知情的信息实行披露制度，促进定点机构合理诊疗、合理用药、降低费用，提供优质医药服务。

  （四）医疗费用支付与结算管理

  参保人员的住院和门诊大病医疗费用，按规定由个人负担的医疗费用由个人支付， 由基金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店向经办机构申报结算。急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构发生的医疗费用，可先由参保人员垫付，再向经办机构申请审核报销， 申请工作可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理。

  各级经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法。积极探索推行按病种付费、按总额预付等结算方式；探索协议确定医疗服务费用标准的办法。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制，在保证基本医疗的前提下，合理控制医疗费用，遏制浪费。

  （五）基金管理

  城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，单独列账，分别核算。各级经办机构要严格执行社会保险基金财务会计制度，建立完整的城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账目，切实做好城镇居民基本医疗保险基金管理工作。

  各级经办机构要加强城镇居民基本医疗保险基金征缴管理，准确、完整地向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门提供城镇居民参保缴费情况，以便财政补助资金及时足额到位，严禁骗取、套取财政补助资金的行为。基金支出要按照规定的支出项目严格管理。合理控制城镇居民基本医疗保险基金的结余规模，探索建立基金风险防范和调剂机制。

  各级经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金管理和内部控制的规章制度，并严格执行，建立防范违规机制，保证基金安全。要定期向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门报告基金收支情况，涉及基金风险等重大事项要及时报告。

  建立城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度，自觉接受法定部门的外部审计。按规定定期向由政府机构、参保人员、社会团体、医药服务机构等方面代表组成的医疗保险社会监督组织报告城镇居民基本医疗保险基金收支和参保人员享受医疗保险待遇情况的基本信息，并向社会公布，接受社会监督。

三、经办管理服务体系建设

  （一）加强经办机构能力建设

  各级经办机构要在政府部门的支持下，努力适应城镇居民基本医疗保险事业发展的需要，加强机构建设，充实经办力量，落实管理经费，配置工作设施，开展人员培训。积极探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制和经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。研究制定医疗保险经办管理服务技术标准，实现经办管理的规范化、信息化、专业化。

  （二）加强社区劳动保障工作平台建设

  要拓展社区的城镇居民基本医疗保险管理服务功能，争取在相关单位支持下及时为社区劳动保障工作平台配备相应人员，保证工作经费。经办机构要加强对社区医疗保险管理人员的培训。社区劳动保障工作平台的工作人员要在经办机构指导下，认真开展城镇居民参保身份和缴费标准初审以及参保登记、基础信息采集录入和政策宣传等工作。

  （三）规范经办管理服务规程

  省级经办机构要按照国家对城镇居民基本医疗保险经办管理服务的要求，指导统筹地区制定统一的业务规程和管理办法，包括参保登记、保费收缴、就医管理、费用结算与报销等各项经办服务项目的办理流程，参保人员办理事务时需要提供的凭证资料， 以及经办机构的审核管理责任等。统筹地区经办机构要通过有效渠道公开办事程序，开通监督电话，建立健全投诉受理机制。

  （四）加强信息系统建设

  各地信息系统建设要遵循金保工程统一规划，并有效发挥其信息网络和基础数据库的作用。根据城镇居民基本医疗保险运行管理的需要，在现有城镇职工基本医疗保险系统基础上，增设城镇居民基本医疗保险管理功能。建立完善连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能。探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立城镇居民公共服务信息共享平台。

  （五）加强基础数据建设和统计分析工作

  各级经办机构要根据城镇居民的特点，建立基础台账，加强基础数据的采集与维护，保障参保人员个人信息安全。建立健全城镇居民基本医疗保险的专业档案管理制度，妥善保存各类档案资料。

  建立城镇居民基本医疗保险统计报表制度。劳动和社会保障部会同有关部门统一制定报表，各级经办机构应当按照要求及时、完整、准确填报。

  各级经办机构要根据城镇居民参保、缴费、财政补助、就医流向、医疗费用支出和定点机构管理等信息，开展综合分析工作，建立运行分析和风险预警制度，定期向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门报送分析报告。