北京市医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知

京医保发〔2022〕41号

  各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

  为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）精神，本市进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算（以下简称直接结算）办法，规范直接结算服务管理。现就有关事项通知如下：

一、完善直接结算政策

  （一）统一住院、普通门诊和门诊慢特病直接结算基金支付政策。参保人员直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

  （二）明确跨省异地就医备案人员范围。本市参保人员有跨省异地就医需求时均可申请办理跨省异地就医备案，备案后参保人员在备案就医地跨省联网定点医药机构可享受直接结算服务。

  （三）规范跨省异地就医备案有效期限。本市参保人员办理跨省异地就医备案时，可根据实际需要自行选定备案有效期限，备案生效日期和备案截止日期以系统登记日期为准。参保人员备案就医地或单位、险种等参保关系发生变化时，需重新办理备案手续，重新备案后原备案有效期限自动失效。

  （四）允许补办跨省异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受直接结算服务。参保人员跨省异地就医出院结算前补办跨省异地就医备案的，跨省联网定点医疗机构应为参保人员提供直接结算服务。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤医疗费用可纳入直接结算范围。

二、规范直接结算管理服务

  （一）简化跨省异地就医备案办法。本市参保人员跨省异地就医前，需办理跨省异地就医备案。备案手续可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各区经办机构窗口等线上线下多种途径，以登记本人信息、签署个人承诺书的方式进行办理。

  （二）明确直接结算定点范围。本市参保人员办理跨省异地就医备案时，原则上就医地只需备案到就医地所在的统筹地区即可，备案就医地统筹地区内的所有跨省联网定点医药机构均为参保人员的异地就医定点医药机构，可享受住院、普通门诊或购药直接结算服务。本市参保人员特殊病跨省异地就医需备案到就医地定点医疗机构，原则上一种特殊病可选择两家定点医疗机构，在已开通相应门诊慢特病直接结算业务的跨省联网定点医疗机构就医，发生的特殊病相关治疗费用可享受直接结算服务。

  （三）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构应做好异地参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定的参保人员，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的结算服务。

  （四）规范直接结算流程。跨省异地就医直接结算时，就医地应按国家统一要求将费用信息上传至国家医疗保障信息平台，用于跨省联网定点医药机构与参保人员直接结算。因故无法直接结算的，跨省联网定点医药机构也应上传医疗费用明细、诊断等就诊信息，支持开展手工报销线上办理试点。

  （五）实行就医地统一管理。各级医保经办机构应将异地就医人员纳入本市统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本市参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确；探索医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。

  （六）强化跨省异地就医业务协同管理。各级医保部门应逐步健全工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的跨省异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升跨省异地就医业务协同管理能力。

三、强化跨省异地就医资金管理

  跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。跨省异地就医费用清算按照国家统一清分的方式，按月全额清算。市医保经办机构和市财政部门应按照《北京市基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则》（附件）要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

四、提升医保信息化标准化支撑力度

  （一）持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。各级医保部门要按照国家统一规范和要求扎实推进编码动态维护和深化应用，完善医保信息化运维管理体系，不断提升医保数据治理水平，为直接结算提供强有力的系统支撑。

  （二）持续推进系统优化完善。各级医保部门要按照国家统一的接口标准规范，不断优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员直接结算体验。医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

  （三）加强系统运维管理和安全保障。各级医保部门要持续打造专业可靠的运维管理团队，构建基础设施、网络安全、云平台、业务子系统等领域的运维管理流程，形成科学有效的运维管理制度体系。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，强化信息系统边界防护，严禁跨省联网定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

五、加强直接结算基金监管

  各级医保部门要切实落实就医地和参保地监管责任。作为就医地，要把直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合异地医保部门做好相关核查；作为参保地，要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。

  各级医保部门要按照本通知精神，将直接结算工作作为深化医疗保障制度改革的重要任务，加强组织领导、统筹协调推进、做好宣传培训，确保本市直接结算工作平稳衔接过渡。

  本通知自2023年1月1日起执行。此前文件与本通知不一致的，以本通知为准。

北京市医疗保障局

2022年12月30日

  附件：北京市基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则