北京市石景山区人民政府办公室关于印发《石景山区长期护理保险制度试点方案(试行)》的通知

石政办发〔2018〕4号

  各街道办事处(鲁谷社区)，区政府各委、办、局、处，各区属机构：

  《石景山区长期护理保险制度试点方案(试行)》已经区政府同意，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻落实。

北京市石景山区人民政府办公室

2018年3月15日

石景山区长期护理保险制度试点方案(试行)

  为贯彻《北京市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，进一步健全社会保障体系，根据人力资源和社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和市政府工作部署，积极应对人口老龄化问题，提升失能人员的生活质量，保障民生利益，探索建立长期护理保险制度，打造高端民生社会保障体系，特制定本试点方案。

一、总体思路

(一)指导思想

  认真学习贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记两次视察北京重要讲话和对北京工作的一系列重要指示精神，始终坚持以“党建统领”为最大法宝、最大战略、最大政绩和最迫切的任务，把不断满足人民群众日益增长的养老服务需求作为出发点和落脚点，始终坚持“政府主导、政策引导、市场化运作、社会化服务”为总基调，以首都标准着力打造多元筹资、保障基本、鼓励居家的长期护理保险制度，积极推进长期护理服务体系建设，促进长期护理保险制度与养老产业、健康产业和保险产业等融合发展，形成具有石景山特色的医、康、养、护相结合的社会保障体系。

(二)基本原则

  坚持以人为本，保障基本。着力解决失能人员长期护理保障问题，根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定基本保障范围和待遇标准。

  坚持社会统筹，责任分担。由政府、单位、个人共同筹集，形成互助互济、责任共担的多渠道筹资机制。

  坚持保障重点，逐步推进。以重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务为保障重点，并随着经济发展水平的提高，逐步调整保障范围和保障水平。

  坚持因地制宜，机制创新。根据长期护理保险制度目标任务和基本政策，结合石景山区实际，探索可持续发展的体制机制，提升保障绩效，提高管理水平。

二、工作目标

  在区委、区政府的领导下，探索建立长期护理保险的政策体系、标准体系、服务体系和运行管理机制，主要包括：保障范围、参保缴费、待遇支付、失能人员等级评估和护理需求认定等标准体系和管理办法，护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法，长期护理保险社会化管理服务规范和运行机制等。利用1-2年的时间，初步形成可推广、可复制、可持续的互助共济的新的社会保险制度。

三、基本政策

(一)参保范围

  石景山区范围内参加北京市城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其在职职工、退休人员和参加北京市城乡居民基本医疗保险的人员(暂不含学生、儿童)。

(二)资金筹集

  主要通过政府、单位和个人缴费的方式筹集资金，筹资比例为4：4：2，同时接受社会捐助。

  筹资标准暂按每人每年160元的标准确定。

(三)保障对象

  因年老、疾病、伤残，经过不少于6个月的治疗(康复)并经失能等级评估，失能程度达到重度失能的参保人员。

(四)保障内容

  以失能人员日常基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理所需的服务为保障内容，以实物形式提供相应的护理服务。

(五)基金支付范围

  为参保人员提供的符合规定的护理服务所发生的费用，购买第三方相关服务的费用。

  与已有的社会保险以及国家法律规定的有关护理的待遇，不得重复享受。

(六)基金支付方式

  护理服务费按服务包定额支付，服务包根据服务项目、市场服务标准和被护理人的护理需求综合确定。

  购买第三方相关服务的费用按照一定比例或额度予以支付。

(七)护理服务支付标准

  长期护理保险服务分为机构护理和居家护理。居家护理包括机构护理人员或失能人员的亲属(家政护理员)提供的护理服务。

  在机构享受符合规定的护理服务的，每天支付标准为70元，其中基金支付70%，个人支付30%。

  由机构提供符合规定的居家护理服务的，每小时支付标准为85元，其中基金支付76%，个人支付24%，每月限支付30小时。

  由亲属(家政护理员)提供符合规定的居家护理服务的，每小时支付标准为50元，其中基金支付64%，个人支付36%，每月限支付30小时。

(八)待遇调整

  根据基金运营情况和经济发展水平，适时调整保障范围和保障水平，建立长期护理保险待遇动态调整机制。长期护理保险待遇调整方案应报市人力社保局和市财政局批准同意。

四、管理服务

(一)基金管理

  试点期间，长期护理保险基金实行区级统筹，参照社会保险基金有关管理制度执行，基金单独管理、专款专用，确保基金安全。

(二)失能评估管理

  区人力社保局会同区财政局、区民政局、区卫生计生委等有关单位制定长期护理保险失能等级评估标准，共同成立石景山区长期护理保险失能评估委员会，并对需要进行失能等级复评的进行最终裁定。

  建立长期护理保险失能评估专家库，从中随机抽取专家对申请享受待遇的参保人进行失能评估。

  建立失能等级复查制度，因失能情况发生变化、复审后不属于保障对象的，不再享受长期护理保险待遇。

(三)护理服务管理

  提供护理服务的机构应为具备本市基本医疗保险定点资格的医院、护理院或具有民政部门许可资质的养老院和照料中心、养老驿站，或具备其他相应资质的机构。

  提供护理服务的个人应为具有服务能力并与失能人员长期居住的亲属或经合法中介机构推荐的家政护理员。

  对提供护理服务的机构和个人实行协议管理。

(四)经办管理

  石景山区社会保险事业管理中心负责长期护理保险基金的征缴、监督管理工作。

  政府购买服务的经办机构为商业保险公司，实行协议管理，按照长期护理保险年度征缴总额的5%拨付管理费，并探索建立风险共担机制。商业保险公司负责组织失能评估、与提供护理服务的机构和个人签订管理协议、费用审核、结算支付、护理服务质量监管、相关人员培训等经办管理业务。

(五)结算管理

  护理服务费的结算：提供护理服务的机构和个人经考核合格后，由商业保险公司按支付标准结算。

  管理费的结算：商业保险公司经考核合格后，由人力社保部门按协议拨付管理费。

(六)信息系统管理

  在区社会保险事业管理中心建立长期护理保险的基金管理信息系统，按照社会保险信息系统的标准化管理方式，为数据对接做好准备，通过互联网、物联网、大数据平台建设信息系统，保障数据安全，体现智能养老服务。

  商业保险公司建立服务管理信息系统，做好与区社会保险事业管理中心基金管理信息系统的对接，满足长期护理保险网上申报受理、服务实时监控和费用联网结算的要求。长期护理保险服务机构要配备信息管理和结算系统，做好信息实时上传和对服务人员的管理工作。

五、工作要求

  (一)统一思想，提高认识

  各相关委、办、局及各街道(鲁谷社区)要充分认识开展长期护理保险的重要意义，统一思想，提高认识。将长期护理保险作为石景山区推动民生养老服务业的发展，建立幸福石景山区的一项重要内容。精心谋划，周密部署，总结经验，完善政策。

  (二)加强领导，部门联动

  成立由区政府主管区领导任组长、相关区领导任副组长、相关单位主要领导为成员的石景山区长期护理保险试点工作领导小组。领导小组成员单位职责具体如下：

  区人力社保局：为长期护理保险主管部门，负责长期护理保险制度的组织实施，会同有关部门拟定长期护理保险基金筹资标准报市人力社保局，并制定长期护理保险试点方案和实施细则，随着经济社会发展和长期护理保险基金承受能力适时调整、完善；区人力社保局在区民政局和区卫生计生委等部门的协助下开展行政监督，商业保险公司接受区人力社保局的日常监督管理。负责对商业保险公司的评定工作、对护理服务机构的基金监管，并参与对商业保险公司的年终考核。

  区委宣传部：为长期护理保险宣传的主导单位，指导各单位、各部门开展长期护理保险试点工作的宣传，密切监控社会舆情导向，加强社会舆论的引导。

  区财政局：由区财政局设立长期护理保险基金账户，将政府资金、市级划拨基本医疗统筹基金和由区社会保险事业管理中心征收的个人划拨和缴纳部分全部列入该账户进行专户管理；负责将长期护理保险专项补助资金纳入同级财政预算，并加强对基金筹集、管理和使用的监督项目；负责长期护理保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。

  区民政局：负责做好长期护理保险与养老服务、失能人员等政策配套的衔接工作；加强对辖区内养老机构和服务机构的建立及管理；统一规划、合理布局，并负责做好困难群体的统计工作。

  区卫生计生委：做好辖区内护理院建设规划和指导与审批，加强对医疗机构的管理、规范医疗机构的护理服务行为；督促各定点医疗机构开设老年病房(科)等，提高基层医疗机构康复和护理床占比；加强护理服务队伍建设，提高医疗服务质量。

  区金融服务办：积极鼓励和推荐有资质的商业保险公司参与承担石景山区长期护理保险经办机构的有关工作；指导商业保险公司按照保险业相关规定开展长期护理保险工作；积极引导驻区保险机构开发长期护理商业保险产品。

  区发展改革委：参与支付标准的制定，做好长期护理保险服务市场价格的监督管理工作；做好养老机构、定点医疗机构等各类护理机构及居家护理过程中的收费项目的监督检查工作。

  区残联、区红十字会、区总工会等部门：按照各自职责配合做好长期护理保险的有关工作。

  各街道办事处(鲁谷社区)：做好辖区内长期失能人员基础信息收集整理，协助做好失能人员的等级鉴定，配合做好服务网点设置，为推动长期护理保险提供服务与支持。

  (三)统筹推进，政策配套

  建立稳定可持续的筹资机制，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则做好长期护理保险基金收支预算，合理界定个人、单位、政府责任边界，保证群众负担可承受、财政补助可持续。建立多层次的保障制度体系，做好长期护理保险与养老、医疗、工伤等社会保险制度和与困难救助、失能补贴、慈善捐助等保障制度的衔接，充分发挥优势互补作用，提高整体保障水平；鼓励商业保险公司等机构开发商业补充长期护理保险产品，满足群众多样化、多层次照护需求。建立完善从业人员培养机制，鼓励职业院校、培训机构、服务企业加大对护理服务人员培养力度，对培训合格并取得了医疗护理员或养老护理员职业资格证书的从业人员，按规定给予培训补贴支持。