北京市海淀区人民政府关于印发《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》的通知

海行规发〔2016〕7号

  各镇政府、街道(地区)办事处，各委、办、局，区属各单位：

  现将《海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

  特此通知。

北京市海淀区人民政府

2016年6月27日

海淀区居家养老失能护理互助保险试点办法

  为保障老年人合法权益，根据《北京市居家养老服务条例》的规定以及市政府关于养老服务体系建设总体任务要求，为积极应对人口老龄化，建立由政府、市场、社会、个人广泛参与的养老事业发展机制，促进养老服务产业健康有序发展，使居家老年人在丧失独立生活能力时得到生活照料、护理康复、精神关怀等基本养老照护服务，以提高老年人生活质量，减轻多方经济负担，维护社会和谐，保障民生利益，探索建立失能老年人长期护理服务基本保障机制。

一、指导思想与基本原则

  落实党的十八届三中全会精神，坚持政府引导、充分发挥政府制度引领作用；坚持区域经济发展水平与各方承受能力相适应；坚持社会化运作的原则，调动社会力量广泛参与养老服务的积极性，建立统筹城乡、社会参与、合作互助，以人为本，保障基本、兜住底线、家庭优先的老年人长期护理服务可持续发展的基本保障机制。促进社会化养老照护服务市场健康发展。共享区域经济发展改革成果。

  长期护理互助保险基金按照合作共赢，控制风险、持续发展、部分积累、收支平衡、略有结余、逐步完善的原则筹集和使用，基金独立核算、保值增值、专款专用。

二、具体办法

(一)参保范围和失能等级划分

  本办法适用于具有本区城乡户籍年满18周岁(在校学生除外)以上的居民以及在本行政区域内各类合法社会组织工作的具有本市户籍人员。参保以户为单位，其中享受生活困难补助人员、具有残疾证的残疾人可个人参保。

  失能标准：以日常基本生活中吃饭、穿衣、睡觉、如厕四项基本生活能力为标准。丧失基本生活能力等级划分为三级：轻度失能(一项丧失)、中度失能(二至三项丧失)、重度失能(四项丧失)。

(二)长期护理互助保险基金构成、缴费、享受条件及时限

  长期失能护理互助保险基金按年度筹集，参加保险的人员一次性缴纳全年度保费。个人缴纳部分，由协议约定的保险公司每年7月份一次性收缴； 政府财政补助部分，纳入次年部门预算。

  长期护理互助保险资金实行社会统筹基金账户与个人账户相结合。长期护理互助保险资金由个人缴费、政府补贴(含民政、残联、卫生计生委等)、照护服务机构缴纳互助基金组成。个人缴费记入个人账户，政府补贴、照护服务机构互助基金记入统筹基金账户。互助保险资金统筹使用于失能照护服务。

  长期护理互助保险基金按年龄段不同实行差别化缴费。基金缴费标准基数，2016年暂按每人每年1140元的标准筹集，政府按不同年龄段缴费额度20%的比例予以补贴；其中，市、区财政按1：1比例负担。

  本区农业户籍的参保人员由镇财政暂按每人每年补助120元补贴。

  个人缴费标准为：18周岁至39周岁的按缴费标准基数缴纳，城镇户籍个人每月实际缴费76元，农业户籍个人每月实际缴费66元；40周岁至59周岁的按缴费标准基数增加10%，城镇户籍个人每月实际缴费83.6元，农业户籍个人每月实际缴费73.6元；60周岁以上的按缴费标准基数增加20%，城镇户籍个人每月实际缴费91.2元，农业户籍个人每月实际缴费81.2元。

  个人连续缴费不得低于15年。财政补贴不超过15年。对因居住地迁出等特殊情况，不能继续交满15年的，经保险经办机构审核同意可退还个人缴费部分的现金价值。

  约定准入的照护服务机构养老服务互助基金按被服务人数每人每年240元缴纳，费用收缴于服务次年开始征收。

  年满55周岁(含)的享受城镇最低生活保障家庭、生活困难补助人员由政府全额补助并按本办法规定参保。

  具有残疾证的残疾人，参加护理保险根据其收入情况及个人承担能力、计划生育家庭(失独、独生子女伤残家庭)参保由主管部门制定具体参保补贴办法，按本办法规定参保。

  保险基金建立多渠道筹集资金机制，接受企业、社会单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助和投入，鼓励社会基金投入。

  长期护理互助保险费收支的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司(保险经办机构)。

  保险基金建立动态稳定的筹资和待遇调整机制，缴费与待遇调整参照当地社会平均工资增长水平和基金承受程度建立定期增长机制，逐步调整个人缴费、政府补助在筹资额中的比重，政府主管部门或其指定的第三方机构根据评估情况，定期公布年度缴费标准和待遇支付额度。保险基金使用与管理接受社会监督。

  满足最低缴费年限的、达到65岁以上的被保险人因身体、心智等原因，经连续不少于6个月以上治疗，经医疗机构出具证明，达到本办法规定的失能标准的，可向保险经办机构申请享受护理保险待遇。

  参保人达到65周岁规定的失能标准时，缴费不足最低缴费年限的，应一次性按当年缴费额度趸交至15年。

  未享受失能护理互助保险待遇的参保人身故时，个人账户其受益人可继承，继承人达到保险基金支付条件时可享受照护服务待遇；已享受护理保险待遇的，参保人享受照护服务待遇累计费用支出少于个人实际累计缴费数额的，其个人账户留有余额的，按当期缴费标准折算缴费年限后，继承人应按以后各年度缴费标准继续缴纳剩余年限保险费，达到最低缴费年限后符合本保险基金支付条件的可享受待遇；继承人已参加护理保险的，其继承的个人账户余额资金可置换协议约定的商业保险公司开发的护理保险附加产品或一次性按个人账户现金价值清退个人账户资金。

  保险时限自保险责任生效之日起至被保险人身故之日止。

  鼓励保险公司开发企业护理年金等长期护理保险附加产品，以满足社会不同层次的需求。

(三)待遇保障及服务项目

  参保人达到本办法规定的失能标准的申请享受保险待遇时，保险经办机构须委托第三方生活能力评估机构对参保人的失能等级进行评估和确定服务项目，并由符合准入条件的专业照护服务机构以“实物”形式为参保人提供相应的照护服务，基金支付暂按如下标准为失能老年人提供实物服务：轻度失能等级老人900元/月，中度失能等级老人1400元/月，重度失能等级老人1900元/月；基金使用范围包括符合准入的专业照护服务机构按本办法规定提供的服务费用、失能等级的评估费用、健康管理服务费用等。符合特定条件下现金支付规定的可申请现金支付；服务费用由长期护理互助保险基金承担。服务费用支付优先使用个人账户余额，试点运行期间逐步建立按失能等级与个人经济收入状况挂钩的个人补偿机制。

  试点办法实施初期，为保证制度平稳有效运行、逐步完善、积累经验，试点办法自颁布实施六个月后，符合城镇最低生活保障、特困生活补贴人员、特殊贡献的老人、百岁老人、计划生育家庭(失独、独生子女伤残家庭)条件的且已满65周岁(含)以上参加长期护理互助保险满足最低缴费年限的，经评估失能等级达到中度、重度的，可申请享受护理保险待遇，其余人员在试点过程中逐步纳入。

  与基本医疗保险合作，参保人年满55周岁的，开展健康、慢病管理服务，护理保险暂按每人每年120元支付服务费用。

  依据《北京市居家养老服务条例》规定，经评估认定、服务规划后，为参保人提供如下服务：

  1.居家照护服务

  (1)居家服务：日常生活照顾服务。

  (2)居家护理：基本护理、用药护理、巡诊、协助医疗服务。

  (3)居家康复：基础康复、运动指导、日常生活活动能力训练。

  (4)经评估提供辅具购买、租借服务及居家无障碍环境改造：为失能老人提出日常生活及机能训练辅具购买意见。提供家庭无障碍设施改造服务(加装扶手、卫生间处理)。重度失能老人提供轮椅、特殊卧床、坐便器等辅具租借服务。

  (5)餐饮服务：提供订餐、送餐入户服务；对无法正常进食者，提供帮助进食服务。

  (6)紧急救援：建立紧急救援体系，当老人在家发生突发事件时，可通过设备发出信号以获得紧急救援服务。

  2.社区照护服务

  (1)日间照料：在亲属工作期间，至已开办社区日间照料机构的、晚间返回家中的日常生活服务。

  (2)社区康复护理：社区照料机构对老人开展日常生活功能康复与训练。

  3.机构照护服务

  符合独居、孤寡的失能老人经申请后，在定点照护服务机构中接受长期照护服务，超出护理保险支付额度的部分由个人按机构规定承担(低保、城市“三无”、农村“五保”老人除外)；

  4.其他照护服务

  (1)亲情家庭互助服务：依靠家庭成员或邻里之间开展照护和亲情服务的。

  (2)安宁关爱服务。

  (3)精神安慰、社会交往。

  (4)特定条件下的现金支付服务。

  (5)志愿服务。

  属于基本医疗保险、工伤保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及护理费用保险基金不予支付。

三、主体责任

  政府对护理保险制度建设实施统一规划。为护理保险制度完善提供有效的政策和部分财政支持，完善政策体系、养老服务体系建设，规范养老服务市场运行机制，对保险资金的运营、服务进行监管。

  商业保险公司负责具体基金业务经办工作，负责长期护理互助保险投保人的资格管理；保险金的收缴与保险金的保值增值，服务支持、运行管理与服务金支付。

  约定准入的养老服务机构为按《中华人民共和国公司法》和国务院《民办非企业条例》的规定，在海淀行政区域内注册的具有合法资质的经失能护理保险管理业务的机构认可的社会服务组织。承担养老服务的机构须具备所需设备设施及相应的服务人员，具备长期服务能力，服务人员应具备护理、康复等所需的专业知识和技能资质。