北京市人力资源和社会保障局关于印发《北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定》的通知

京人社工发〔2022〕46号

  各区人力资源和社会保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各工伤医疗机构和工伤康复机构，各有关单位：

  为加强工伤保险医疗服务管理，规范工伤医疗和康复服务行为，合理使用工伤保险基金，保障工伤职工合法权益，市人力资源社会保障局研究制定了《北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。

北京市人力资源和社会保障局

2022年12月7日

附件

北京市工伤保险医疗服务管理暂行规定

第一章 总 则

  第一条 为加强工伤保险医疗服务管理，规范工伤医疗和康复服务行为，合理使用工伤保险基金，保障工伤职工合法权益，根据《工伤保险条例》和国家、本市关于工伤保险医疗服务管理等有关规定，结合本市实际，制定本规定。

  第二条 本市参加工伤保险的用人单位及其工伤职工（含移交社会化管理的工伤职工）的就医活动，以及工伤医疗机构和工伤康复机构（以下统称服务机构）开展的医疗和康复服务活动适用本规定。

  第三条 市人力资源社会保障行政部门制定本市工伤医疗和康复政策，市和区人力资源社会保障行政部门负责本辖区内工伤医疗和康复政策的组织实施等相关工作。

  市工伤保险经办机构具体负责服务机构的协议管理和监督检查、工伤医疗和康复事务管理、医疗数据统计分析及信息报送，以及工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准（以下统称“三目录”）信息系统的维护和管理等工伤保险经办事务。区工伤保险经办机构具体负责本辖区服务机构的协议管理和监督检查工作、工伤职工异地居住就医备案、工伤康复申请核准、工伤医疗和康复费用的审核与结算等工伤保险经办事务。

  服务机构具体负责工伤职工的医疗救治、康复等工作。

第二章 协议管理

  第四条 本市服务机构实行协议管理。市工伤保险经办机构应按照布局合理、方便工伤职工就诊的原则，并结合本市实际，在公开公正、自愿申请、平等协商基础上，选择医疗服务水平高、社会信誉度好、信息化程度高、管理科学规范的医疗机构、康复机构签订服务协议。

  第五条 服务协议原则上每年签订一次。服务协议除应包括服务对象、服务范围、服务内容和要求、服务质量、服务期限、费用结算、付费方式、医疗行为监管和违约处理等基本内容外，还应根据工伤医疗、康复政策和管理服务需要及时补充完善协议文本。

  第六条 服务机构应具备以下基本条件：

  （一）取得医疗机构执业许可证的医疗机构，或经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；

  （二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；

  （三）建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统；

  （四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、本市规定的相应医疗机构设置标准，能够满足工伤医疗救治或康复需求。康复机构还应符合国家规定的工伤康复试点机构准入条件；

  （五）遵守国家、本市有关医疗服务管理的法律、法规和规定，有完善的医疗服务管理制度；

  （六）遵守工伤保险有关法律、法规和规定，愿意承担工伤医疗、康复服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

  第七条 市工伤保险经办机构要规范服务机构评估确定规则和程序，探索社会多方参与的评估机制，积极听取工伤医疗、工伤康复、财务管理以及信息技术等专家意见，评估确定过程要主动接受监督，确保程序公开透明，结果公正合理。

  第八条 市工伤保险经办机构对签订服务协议的服务机构发放北京市工伤医疗（或康复）机构标识，并及时向社会公布服务机构名单。

  第九条 服务机构应在显著位置悬挂服务标识，不得伪造、转让或损毁服务标识。终止或解除服务协议的，经办机构应收回服务标识。

  第十条 服务机构应配备专（兼）职工伤保险管理人员，建立健全管理制度，严格执行工伤保险各项规定，做好医务人员等相关人员工伤保险政策的宣传和培训，及时准确向工伤职工宣传工伤保险政策、就医服务及结算流程等，积极主动开展好工伤医疗和康复工作。

  第十一条 服务机构应加强工伤医疗信息系统建设，完善对工伤职工的身份、工伤和参保等相关信息的联网查验和核对功能，切实保障工伤医疗工作的开展。

  第十二条 工伤保险经办机构应加强对服务机构工伤保险政策的宣传、培训，及时通报政策、管理制度、操作规程等变化情况。要及时审核服务机构申报的医疗和康复费用，对符合规定的予以支付，不符合规定的予以拒付或追回。

  第十三条 市工伤保险经办机构会同信息化部门共同加强工伤保险信息化建设，支持指导服务机构做好系统对接，强化数据共享，及时准确向服务机构提供工伤职工相关必要信息，以及工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等目录信息。

  第十四条 工伤保险经办机构应按照协议强化对服务机构的监督检查，通过数据监控分析和预警提示、日常检查、定期考核、受理举报投诉等多种措施，加强对服务机构的监管。

第三章 服务管理与就医管理

  第十五条 服务机构实行首诊负责制，不得推诿工伤职工就医。服务机构收治工伤职工时，应当核对工伤职工的身份信息、工伤信息和参保信息，按规定在病历记录中详细记载伤害发生时间及原因，明确伤害部位和程度，根据伤情出具诊断证明，并积极配合社会保险部门调阅病案、病历、诊断证明书等相关材料。

  第十六条 服务机构应遵守工伤医疗管理相关规定及服务协议约定，做到因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，杜绝超量开药、重复开药以及挂床、冒名或虚假就医等违规行为，严格入、出院标准，治疗终结须及时为工伤职工办理出院，不得带检查和治疗项目出院。

  第十七条 服务机构应如实诊断工伤伤情，甄别工伤伤情与非工伤伤情，并应当依法依规开具处方，因工伤治疗需要为工伤职工出院带药量或门（急）诊开药量一般不超过4周。

  第十八条 工伤职工治疗工伤应当在服务机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构进行急救，伤情稳定后应及时转入服务机构进行治疗。工伤职工应持本人社会保障卡或其他有效就医凭证，按照本市有关规定到服务机构就医。

  第十九条 工伤职工因伤情确需到外埠医疗机构就医的，须经服务机构出具转诊证明，报参保区工伤保险经办机构备案，可到外埠工伤保险协议医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构就医。

  第二十条 没有终结工伤保险关系、长期居住在外埠且有医疗依赖的工伤职工，可在居住地选择不超过2家工伤保险协议医疗机构作为本人工伤医疗机构，经参保区工伤保险经办机构备案后，可在居住地选择的工伤保险协议医疗机构治疗。

  第二十一条 职工因工外出期间发生工伤事故，经外埠医疗机构抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本市服务机构进行治疗。

  第二十二条 因工伤导致精神疾病或传染病的工伤职工，工伤认定决定明确“伤害部位或疾病名称”包括精神疾病、传染病的，可到本市精神病专科医院或传染病专科医院就医，治疗精神疾病或传染病发生的医疗费用符合工伤保险规定的由工伤保险基金支付。

  第二十三条 工伤职工需要进行康复且经工伤康复机构出具康复治疗建议的，可向参保区工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经参保区工伤保险经办机构核准，可到本市工伤康复机构进行康复。工伤康复费用按本市有关规定结算。

第四章 费用审核和结算

  第二十四条 服务机构应按照工伤保险“三目录”范围，为工伤职工提供医疗服务。

  第二十五条 用人单位依法为职工参加工伤保险的，工伤职工治疗受伤部位、职业病及康复发生的医疗费用符合工伤保险有关规定，并在“三目录”范围内的，由工伤保险基金支付。

  第二十六条 工伤职工住院期间，用人单位欠缴工伤保险费的，工伤职工发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金按规定支付；用人单位欠缴工伤保险费期间，新发生的工伤，工伤职工医疗费用由用人单位支付。

  第二十七条 工伤职工发生的以下医疗费用，工伤保险基金不予支付：

  （一）用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的医疗费用；

  （二）未按规定在非协议服务机构发生的医疗费用，未经经办机构同意或备案在外埠医疗机构治疗发生的医疗费用；

  （三）超出本市工伤保险“三目录”规定范围的医疗费用；

  （四）治疗非工伤疾病的医疗费用；

  （五）不合理检查、治疗和用药的医疗费用；

  （六）医疗机构擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目所发生的医疗费用；

  （七）不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用，符合出院条件未办理出院继续发生的医疗费用，挂名住院所发生的医疗费用；住院治疗受伤部位或职业病时外购药品所发生的医疗费用；

  （八）不符合工伤保险规定的其他医疗费用。

  第二十八条 工伤医疗费用可按以下方式结算：

  （一）工伤职工门（急）诊、急诊留观和住院医疗费用以服务项目为主要方式结算；

  （二）工伤职工医疗费用，可实行定额付费、按病种付费等其他付费方式。

  第二十九条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的住院费用，采取服务机构先记帐后结算的方式，职工出院后由服务机构按规定向所在区工伤保险经办机构申报审核结算。

  第三十条 工伤保险经办机构对服务机构开展工伤医疗服务监管，要强化数据分析及智能监控，不断提升监管水平，确保工伤保险基金安全。

  第三十一条 服务机构、用人单位、工伤职工违反本规定，依法应当承担相应法律责任的，按规定执行。

第五章 附则

  第三十二条 本市服务机构协议管理细则和协议文本，以及工伤医疗和康复服务管理相关经办细则由市工伤保险经办机构另行制定。

  第三十三条 本规定所称工伤保险经办机构是指按照职责承担工伤保险经办事务的相关工作机构。

  第三十四条 各区人力资源社会保障部门应根据工作实际，加强工伤保险经办队伍建设，提高经办机构专业化水平，切实提高工伤医疗经办管理和监督质效。

  第三十五条 本规定自2023年1月1日起施行。此前有关规定与本规定不一致的，按本规定执行。《关于北京市工伤职工异地就医有关问题的通知》（京人社工发〔2012〕131号）不再执行。