北京市医疗保障局关于修订《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》的通知

京医保发〔2021〕18号

  各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构，有关单位：

  根据2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)，对《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(京医保发〔2020〕42号)进行修订，现将修订后的《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》(2021版)印发给你们，请遵照执行。

北京市医疗保障局

2021年5月31日

北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准

(2021版)

第一章 总则

  第一条 为规范医疗保障行政处罚自由裁量权，根据相关法律、法规、规章和原北京市人民政府法制办公室《关于规范实施行政处罚裁量基准制度的若干指导意见》(京政法制发〔2015〕16号)等有关规定，结合工作实际，制定本基准。

  第二条 本基准所称医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在法定行政处罚权限范围内，根据立法目的和行政处罚的原则，在法律、法规、规章规定的行政处罚的种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，正确、适当地确定行政处罚的种类、幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限。

  第三条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、理由充分、适用法律得当。

  第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权的主体为北京市医疗保障局。

  第五条 违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照国家和北京市有关规定移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑罚。

  第六条 实施行政处罚，应当以法律、法规、规章为依据。

  本基准是医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件，法律、法规、规章或国家医疗保障局、北京市政府对行政处罚裁量权另有规定的，适用其规定。

第二章 基本规则

  第七条 本基准中各类违法行为依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。其中，“违法行为本身社会危害性严重的”对应A档，“违法行为本身社会危害性一般的”对应B档，“违法行为本身社会危害性轻微的”对应C档。

  第八条 医疗保障法律、法规、规章规定的处罚种类主要包括警告、罚款、没收违法所得等。

  第九条 综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素，将处罚裁量基础档划分多个基础裁量阶次，违法情节由轻到重，裁量阶次由低到高。

  第十条 从轻处罚应当在裁量基准阶次内选择较低的处罚，减轻处罚应当选择低于裁量基准的阶次。发现当事人多个违法行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。

  第十一条 针对各类违法行为设定的基础裁量阶次，每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限。属于应当或可以减轻处罚情节的，可以跨越基础裁量阶次实施处罚。

  第十二条 行使医疗保障行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的，适用同一法律依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。

第三章 从轻减轻处罚和不予处罚的适用

  第十三条 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：

  (一)已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的；

  (二)主动消除或者减轻违法行为危害后果，或主动退回骗取的医保基金的；

  (三)受他人胁迫有违法行为的；

  (四)配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

  (五)其他依法从轻或减轻行政处罚的。

  第十四条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处罚：

  (一)积极配合医疗保障行政部门调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

  (二)当事人因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的。

  第十五条 对于骗取医保基金和待遇的行为，符合本基准第十三条、第十四条规定的一种情形，可以减少一倍处罚，并可以累计减罚，但处罚金额不得低于违法金额的百分之二十。

  第十六条 当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚：

  (一)不满十四周岁的人有违法行为的；

  (二)精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时有违法行为的；

  (三)违法行为轻微并及时纠正，及时退费未造成医保基金损失，没有造成危害后果的；

  (四)违法行为在二年内未被发现的，但法律另有规定的除外；

  (五)其他依法不予行政处罚的。

第四章 行政处罚裁量权的实施

  第十七条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当听取当事人的陈述申辩，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。

  不得因当事人的申辩而加重处罚。

  第十八条 需要对违法行为实施行政处罚的，行政处罚案件承办部门在案件调查终结后，应当提出行政处罚建议并制作案件调查终结报告。调查终结报告应当记载拟作出行政处罚的种类和幅度，阐述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。

  第十九条 北京市医疗保障局应当加强对行政处罚裁量权行使情况的监督检查。

  第二十条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显失公正，构成执法过错的，应当依照相关规定追究有关人员的过错责任。

第五章 附则

  第二十一条 北京市医疗保障局依据本基准制定《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》(以下简称《裁量细则》)。《裁量细则》对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。

  北京市医疗保障局根据《裁量细则》的执行情况定期对其进行修订和完善。

  第二十二条 本基准及《裁量细则》，由北京市医疗保障局负责解释。

  第二十三条 本基准及《裁量细则》自发文之日起实施。

  附件：北京市医疗保障行政处罚裁量细则(略)

  (注：附件请登录市医疗保障局网站查询)